《金匮要略》痹证探析

2013-01-24吴晋英李俊莲张世霞

中国中医基础医学杂志 2013年5期

吴晋英，李俊莲，张世霞

(山西中医学院，太原 030024)

痹证是以肌肉、筋骨、关节疼痛、酸楚、麻木、重着、肿胀、关节屈伸不利，甚至关节僵硬、畸形为主要表现的一种病证。可见于西医风湿关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等病，为临床常见病、多发病。张仲景《金匮要略》对痹证进行了详尽论述，主要见于湿痹、历节、肾着等病，其理法方药至今仍有效地指导着临床实践，现就其病因病机及辨证论治解析如下。

1 病因病机

《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至，合而为痹”［2］，张仲景进一步认识到痹证的形成除与外邪有关外，更与正气亏虚密切相关。

1.1 肝肾亏虚，外感寒湿

《金匮·中风历节病》云:“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”;又云:“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄，咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯，枯泄相搏，名曰断泄”［1］。因肝藏血、主筋，肾藏精、主骨，肝肾亏虚，精血不足，筋骨失养，一旦感受风寒湿邪，便易形成痹证，因此肝肾亏虚是形成痹证的首要条件。

1.2 阴血不足，外感风邪

《金匮·中风历节病》云:“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。［1］”由于阴血不足，风邪乘虚外袭，风血相搏，使经脉痹阻，气血不畅，不通则痛，形成历节。

1.3 阳(气)虚湿盛，外受风邪

《金匮·中风历节病》云:“盛人脉涩小，短气自汗出，历节疼不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。［1］”阳气不足而痰湿偏盛之人，由于卫外功能低下，极易饮酒汗出受风，外风内湿相合，流注筋骨关节，致气血凝滞而形成历节。

从以上论述可以看出，张仲景认为痹证的病因归纳起来不外乎内因、外因两方面，内因责之于正虚不足(包括肝肾亏虚、阴血不足、阳气虚弱)，外因责之于风寒湿入侵。内因以肝肾亏虚为重，外因以湿邪痹阻为主;正虚不足是痹证发生的根本原因，外邪入侵是痹证形成的重要条件，二者常相合为患，使痹证缠绵难愈而成顽疾。

2 分型施治

由于痹证外因以湿邪为主，湿为阴邪，其性黏滞，常兼风、夹寒入侵人体，故张仲景将痹证主要分为风湿证与寒湿证两大证型，并指出风湿日久可以化热伤阴。湿痹的传变及病位的深浅是由邪正力量对比决定的，亦即在邪盛正虚情况下，病邪极易由皮肤达肌肉，进而深入关节甚至波及脏腑，其具体证治如下。

2.1 风湿证

2.1.1 风湿表气虚证本证是因表虚之人外感风湿、风湿痹阻肌表所致，症见“脉浮、身重，汗出恶风”，治用防己黄芪汤益气固表，祛风除湿。

2.1.2 风湿表阳虚证本证是因表阳不足、外感风湿、风湿痹阻肌表所致，症见“身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚而涩”，治用桂枝附子汤温助表阳，祛风除湿;服药后若风祛湿减、身疼减轻，改用白术附子汤温助表阳，祛除残湿。

2.1.3 风湿表里阳虚证本证是因表里阳气不足、外感风湿、风湿痹阻关节所致，症见“骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿”，治用甘草附子汤温助表里阳气，祛风除湿。

2.1.4 风湿化热证本证由风湿化热、痹阻肌表所致，症见“一身尽疼，发热，日晡所剧”，治用麻杏苡甘汤轻清宣化，祛风除湿。

2.1.5 风湿化热伤阴证本证由风湿日久、化热伤阴、痹阻筋骨关节所致，症见“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”，治用桂枝芍药知母汤祛风除湿，温经散寒，滋阴清热。

2.2 寒湿证

2.2.1 寒湿在表证本证由外感寒湿、痹阻肌表所致，症见“身烦疼”及恶寒发热、无汗，治用麻黄加术汤发汗散寒，除湿止痛。

2.2.2 寒湿袭腰证本证由外感寒湿、痹阻腰部肌肉所致，张仲景名曰“肾着”，症见“身体肿，腰中冷，如坐水中，腰以下冷痛，腰重如带五千钱”，即以腰部冷、痛、重为主要表现，治用甘姜苓术汤温中散寒，健脾除湿。

2.2.3 寒湿痹阻关节证本证由外感寒湿、痹阻关节所致，症见关节剧痛，不可屈伸，无关节红热表现，治用乌头汤温经散寒，除湿止痛。

3 用药特点

3.1 善用辛温通阳行痹

痹证是因风寒湿邪侵袭肌肉、关节，致使阳气痹阻不通而致肌肉、关节疼痛，辛温之品能够振奋宣达阳气，可使阳气内蒸于肌肉、关节之间，缓缓发汗而驱除风寒湿邪。故张仲景云:“但微微似欲出汗者，风湿俱去也”，常用药物有麻黄、桂枝、防风、生姜等，如桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、桂枝芍药知母汤和乌头汤。