“冬伤于寒，春必温病”新解

王 涛，于智敏

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

1 “冬伤于寒，春必温病”概说

“冬伤于寒，春必温病”出自《素问·阴阳应象大论》和《素问·生气通天论》，意指如果冬天被寒邪所伤，春天则很可能患温病。因何患温病?文中并未明言。王叔和认为，冬日被寒邪所伤，“不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病”［1］;立春后不见反常的寒冷气候，却见到有“壮热为病者，此为春时阳气发于冬时伏寒，变为温病”［2］。

相关内容还见于《素问·疟论》:“得之冬中于风，寒气藏于骨髓之中”，及至春时“因遇大暑……或有所用力，邪气与汗皆出”［3］，“阴虚而阳盛，阳盛则热矣，衰则气复反入，入则阳虚，阳虚则寒矣，故先热而后寒”［4］。杨上善注:“此言温疟所舍之脏，谓冬三月时，因腠理开，得大寒气深入，至于骨髓，藏于肾中，至春阳气虽发，亦不能出，在内销于脑髓，销泽脉肉，发泄腠理，有因用力汗出，其寒气从内与汗俱出，是则阴虚，阴虚阳乘，内盛为热，故先热也;热极复衰，反入于内，外阳复虚，阳虚阴乘为寒，所以后寒，故曰温疟也。［5］”

张景岳认为，“冬伤于寒，春必病温者，盖以冬时不藏精，触冒寒邪，则春必有温病之证，非以春时之温病，必自冬寒而变也……岂有寒毒藏于肌肤之中，至春不发，历过春三月，伏藏至夏至后，而又变为热，有是理乎……大约冬伤于寒而即病者，曰伤寒;冬不藏精而春病者，曰温病;夏伤于暑而病热者，曰热病。此三证本各以其时受病，而非寒变为温、变为热之谓也。［6］”张景岳这段话分析了春温的病因，并对“伏寒化温”提出质疑，认为冬寒是不可能变化而成温病的，患春温的原因是冬不藏精。

恽铁樵认为:“冬伤于寒，春必病温;冬不藏精，春必病温，是即明明指出，非内部有弱点者，纵有寒亦不伤之意。何以言之?冬者，闭藏之令也，冬不藏精，是逆冬气;逆冬气，则春无以奉生，故至春当病。［7］”指出春日病温，主因是冬日被寒邪所伤，而致冬不藏精，至春日则精气化生为阳气不足，故阳气卫外不固而易患温病，而非寒邪伏藏体内至春变为温热邪气致病。

2 “冬伤于寒，春必温病”解析

王叔和在引述“冬伤于寒，春必温病”时，未论及“伏寒”影响阳气运行，而此病又是伤寒轻而非伤寒极重;《伤寒例》认为“伤于四时之气皆能为病”［8］。但后文却把寒邪单独提出来，认为中寒邪而不即病者，寒邪藏于肌肤，等到冬天过后，夏至以前发为温病，夏至以后发为暑病，与《内经》文意不符。

寒为阴邪，易伤阳气，其性凝滞收引。风寒侵犯肌表后，“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热”［9］;《伤寒论》亦云:“头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘。［10］”

《中医内科学》认为，发热是由于风寒外束卫阳被郁所致［11］，《伤寒论》一般用辛温解表法治疗，如果热盛则加清热药。根据《伤寒论》的理论，如果太阳病津液大伤，则转为“身热，汗自出，不恶寒反恶热”［12］的阳明病，此时已经没有寒邪，一般多用承气汤和白虎汤一类的寒凉方剂。从《伤寒论》的治疗思路可以看，方剂的选用是随着寒邪和热邪的对比变化而变化的，也就是说，如果热邪不断发展，则可能出现寒邪消失而热邪独留的情况。可见，热邪是由寒邪所诱发出来的，而不是由寒邪变化而成的。

3 “冬伤于寒，春必温病”含义

“冬伤于寒”，为何“春必温病”?当寒邪伏藏与人体后，无论寒邪伏于何处，都会郁遏气机运行，而只要阳气足以与寒邪抗争，阳气就会郁而发热。

邪正相争一般会出现两种情况:一是阳气胜邪，寒邪被除。但是由于冬天阳气本潜藏，现在被迫奋起抗邪以致阳气被扰动而致阳虚，至春则易受外邪侵袭，即“冬不藏精，春必病温”;二是本文研究的情况，阳气被郁而发热，经过一段时间后阳气胜邪，寒邪虽被除，但被郁的阳气不能自我消散而继续蓄积，成为了新的致病邪气存在于人体内。冬天阳气潜藏，热邪留于体内可以暂时不发病;至春夏阳气由潜藏转为升发，与热邪相结合形成力量更强的热邪而发为里热证，或由外感风温引动而发为表里俱热证。

综上，作者认为“冬伤于寒，春必温病”的含义应该是:冬日伏藏的寒邪只是一个诱发人体里热的因素，犹如一个开关，是人体里热蓄积的始动因素，至春夏阳气升发，则热邪或被外邪引动，或与人体阳气相合而外发。真正导致春温的是热邪，而寒邪只是诱发热邪产生的关键因素。

［1］钱超尘，郝万山.伤寒论［M］.北京:人民卫生出版社，2005:18.

［2］钱超尘，郝万山.伤寒论［M］.北京:人民卫生出版社，2005:18.

［3］谢华.黄帝内经［M］.北京:中医古籍出版社，2000:145-146.［4］谢华.黄帝内经［M］.北京:中医古籍出版社，2000:146.

［5］杨上善.黄帝内经太素［M］.北京:学苑出版社，2007:468.

［6］张景岳.质疑录·张景岳医学全书［M］.北京:中国中医药出版社，1999:1854.

［7］恽铁樵.温病明理·恽铁樵医书合集［M］.天津:天津科学技术出版社，2010:307.

［8］钱超尘，郝万山.伤寒论［M］.北京:人民卫生出版社，2005:20.

［9］谢华.黄帝内经［M］.北京:中医古籍出版社，2000:80.

［10］钱超尘，郝万山.伤寒论［M］.北京:人民卫生出版社，2005:36.

［11］周仲瑛.中医内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2007:66.

［12］钱超尘，郝万山.伤寒论［M］.北京:人民卫生出版社，2005:69.