耳石复位法配合苓桂术甘汤合泽泻汤治疗良性阵发性位置性眩晕疗效初探

郭进财 涂燕芬 颜光华 罗金国

（福建省漳州市中医院，福建 漳州 363000）

1 病因病机

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是一种以由于头部位置改变而引起短暂性阵发性眩晕和眼震为特点的疾病，通常眩晕持续时间仅为数秒，是最常见的前庭周围性眩晕。BPPV的确切病因和发病机制不明。目前一般认为有两类：一类为特发性（原发性）BPPV，另一类为症状性（继发性）BPPV。特发性BPPV 发病有多种学说，多数倾向嵴顶结石症学说和管结石症学说。近年来，也有观点认为前庭神经元退变从而使耳石器失去对半规管感受器的抑制作用是BPPV 主要的病理机制。BPPV 属于中医学“眩晕病”范畴，仲景称之为“眩”、“冒”。张仲景所论述的眩晕多与阳气有关。如阳虚水泛，阳气被郁，阴竭阳脱，清阳不升等。

2 治疗方法

2.1 西医治疗 目前临床治疗方案包括耳石手法复位、药物治疗、体位限制及自我前庭功能锻炼等。耳石手法复位已经通过大量随机对照试验研究的证实而被认为疗效确切，可使眩晕症状得到缓解并使眼震消失，是目前首选的治疗方法。

2.2 中医治疗 中医采用温阳化饮、健脾利湿之法。患者发病之初由于是典型的BPPV 发作，与头位改变明显相关，符合“起则头眩”的苓桂术甘汤证；耳石复位后部分患者持续存在头晕不稳的症状，又符合“其人苦冒眩”的泽泻汤证。笔者在临床中使用经方苓桂术甘汤合泽泻汤治疗BPPV，取得了较好的治疗效果。苓桂术甘汤出自《伤寒论》太阳病篇。笔者认为苓桂术甘诸药用量比例4∶3∶2∶2 最佳。仲景用“苓桂剂”主治“水气病”，其中茯苓、白术帮助水运化，桂枝、甘草补充心阳；而桂枝和茯苓帮助膀胱气化的功能，是该方的基本结构。苓桂术甘汤主证是位置改变的眩晕，与BPPV的临床表现甚是相符。泽泻汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中。组方泽泻五两，白术二两。笔者体会，泽泻和白术的用量比例5∶2 疗效最好，通常泽泻25～50 g，白术10～20 g，此为药物安全剂量［3］。泽泻汤证之冒眩，是患者自己感觉头晕，如戴帽而昏蒙、立足行路而不稳。BPPV 发作和手法复位后残留的症状符合泽泻汤证。

3 病案举隅

3.1 病案1 患者陈某，女性，38岁，于2012年4月7日诊。患者诉发作性眩晕伴恶心、呕吐10 d。患者10 d前无明显诱因出现卧床、向右侧翻身时发作短暂性剧烈眩晕，自觉房屋摇晃，恶心，呕吐清水，胃脘部憋闷不舒，无耳鸣、听力下降。曾就诊于外院骨科、康复科，经颈部X 片检查诊断为颈椎病、椎基底动脉供血不足，治疗后眩晕症状轻度缓解。既往无特殊疾病。为寻求中医治疗就诊我院，考虑BPPV，行Dix-Hallpike 试验阳性，行手法复位。察舌脉：舌淡苔白腻，脉弦。诊为眩晕，证属中阳不足，水气上犯。治以温阳化饮，健脾利湿。处方以苓桂术甘汤合泽泻汤。药用：茯苓20 g，桂枝15 g，白术10 g，炙甘草10 g，泽泻25 g。3 剂，水煎服，每日1 剂。4月11日复诊，患者症状完全消失。再行Dix-Hallpike 试验阴性。未再给予其他治疗。随访1个月，眩晕未复发。

按：头晕、视物旋转伴恶心呕吐是BPPV 发作时的常见症状，主要是体位改变诱发眩晕。这些症状特征符合苓桂术甘汤证和泽泻汤证的方证特点，按照方证相应法则处方治疗，一般都能收到满意疗效。

3.2 病案2 患者沈某，女性，65岁，于2012年7月20日诊。患者诉反复头晕10 余年，阵发性加重3个月。患者10年前开始出现头晕，感行走头重脚轻，重则恶心欲吐，无耳鸣，无听力下降。当时多次住院诊断为“高血压”、“糖尿病”；坚持服“氨氯地平，贝那普利”控制血压，“格列吡嗪，二甲双胍”控制血糖；血压血糖控制良好。3月前无明显诱因出现仰头，或卧床翻身时发作短暂性剧烈眩晕，视物旋转，恶心呕吐胃内容物，胃脘部憋闷不舒，时右侧头痛，无耳鸣、听力下降。就诊于某院神经内科、心血管科、针灸科诊断椎基底动脉供血不足、BPPV，因年龄大，基础病多，外院神经科医生未给予耳石复位。2次入院治疗后眩晕症状轻度缓解。为寻求中医治疗就诊我院，考虑本次加重为BPPV可能性大。当日预防性给予安定5 mg 口服后行Dix-Hallpike 试验阳性，诊断BPPV，行耳石手法复位。察舌脉：舌体胖大周边齿痕苔白，脉弦。诊为眩晕，证属中阳不足，水气上犯。治以温阳化饮，健脾利湿。处方以苓桂术甘汤合泽泻汤。药用：茯苓20 g，桂枝15 g，白术10 g，炙甘草10 g，泽泻25 g。3 剂，水煎服，日1 剂。7月24日复诊，患者头位改变发作性眩晕症状消失、精神好转，但有持续昏蒙感，头如戴帽，恶心未吐，胃脘部痞闷不舒，纳差。舌胖大边有齿痕苔白腻，脉弦滑。效不更方，继予前方。7 剂，水煎服，每日1 剂。7月31日三诊，患者昏蒙眩晕基本消失，呕恶、痞闷减轻。再给予原方7 剂，水煎服，每日1 剂，继服。8月8日四诊，患者头晕未发，无呕恶、痞闷，后嘱停药随访。随访3个月，眩晕未复发。

按：眩晕是BPPV 发作时的常见症状，在余留症状中多见头昏头蒙，通常无恶心呕吐。但部分患者因病程较长，情绪不畅，可见胸闷、恶心等，本例患者年龄颇大，合并高血压和糖尿病。发作期的症状符合苓桂术甘汤证，耳石复位后的这些头部昏蒙的特征符合泽泻汤证的方证特点，按照方证相应法则，投予苓桂术甘汤合泽泻汤疗效满意。

4 讨论

近年来，BPPV 越来越受到临床医生的关注，但对于患者在复位治疗成功后是否给药物治疗的争议颇多，对其残余的头晕目昏症状的研究更少，中医经方治疗这种功能性症状有较好的临床疗效。在临床诊疗过程中笔者发现，典型BPPV 患者临床容易做到早期的诊断和及时的治疗。但高龄患者，或合并其他疾病时，眩晕症状表现不典型。BPPV 常易误诊为颈椎病、椎基底动脉供血不足、梅尼埃病等。耳石手法复位又需依赖于医生的个人操作经验，常有患者需经过多次手法复位症状才能有效缓解。在未能做出早期诊断和及时治疗的情况下，BPPV 患者病程就会延长，经复位后也容易出现复发。目前研究认为女性、病程越长、复位次数越多的患者以及老年人基础病多的患者，其复位后残余的症状更明显［4］。

BPPV 急性发作期以头位改变诱发短暂眩晕为主，符合苓桂术甘汤的特点。仲景云“病痰饮者，当以温药和之”，“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”。仲景虽为治饮而立，实亦为“水证”立法。盖水与饮，名异而质同，故治饮之法，亦即治水之方，所以“水证”之治，多不离苓桂温药之旨［5］。BPPV的合并疾病较多，结合患者体质，常以苓桂术甘汤合泽泻汤与其他经方叠方为治。按照“有是证用是方”的原则，在BPPV 耳石复位后使用苓桂术甘汤合泽泻汤，方证相应，取效良好。对BPPV 患者的早期诊断、及时治疗、缩短病程、减少复发、改善相关疾病等整体考虑是使BPPV 完全治愈的关键。经方在这一方面应当引起临床的重视，做出进一步研究。还有，对于一些严重高血压、虚弱、不易搬动以及心肺功能不好的老年患者，进行耳石手法复位担心会出现意外情况发生，那么笔者单用经方治疗，主要以苓桂术甘汤合泽泻汤为基础方，也收到满意的疗效［3］。

［1］Bath AP，Walsh RM，Ranalli P，et al.Experience from a multidisciplinary“dizzy”clinic［J］.J Am Otol，2000，21（1）：92-97.

［2］Froehling DA，Bowen JM，Mohr DN，et al.The canalith repositioning procedure for the treatment of benign paroxysmal positional vertigo：a randomized controlled trial［J］.Mayo Clin Proc，2000，75（7）：695-700.

［3］郭进财，刘雪娜，洪炳根，等.眩晕病经方诊治思路［J］.中国中医急症，2012，21（7）：1111-1112.

［4］李华，陈贞君，方嘉阳.良性阵发性位置性眩晕1120例手法复位治疗复发率分析［J］.内科急危重症杂志，2012，18（3）：171-172.

［5］刘渡舟.谈谈水证的证治［J］.北京中医杂志，1982，1（1）：18-21.