脐静脉置管术在NICU中的临床应用与观察

汪际英 王 颖

（银川市妇幼保健医院新生儿科，宁夏 银川 750001）

脐静脉置管术在NICU中的临床应用与观察

汪际英 王 颖

（银川市妇幼保健医院新生儿科，宁夏 银川 750001）

目的 观察在新生儿重症监护室(NICU)中应用脐静脉置管的临床观察及常见并发症及其应对措施。方法 本科于2011年11月至2013年4月对90例进行脐静脉置管术的的危重新生儿资料进行回顾性分析。结果 90例患儿儿脐静脉置管成功率93.2%，平均留置(8.0 ±2.5)d。临床并发症中以喂养不耐受(12.5%)和感染(11.4%)最为常见，其他如脱管、堵管也可见到。结论 脐静脉插管操作相对简单、安全，能迅速建立有效的静脉通路，留置时间长，可避免反复静脉穿刺，是值得NICU中早期推广应用，但其也有一些相关并发症，特别是喂养不耐受和感染，故严格无菌操作及护理、严密监测生命体征，密切观察腹部情况、积极治疗原发病、尽早拔管是预防和减少并发症的主要措施。

脐静脉置管术；NICU；危重新生儿；并发症

新生儿脐静脉置管术是20世纪80年代后期开始应用于临床的一项新技术，常用于迅速建立静脉通道，以便输入高浓度葡萄糖、氨基酸和脂肪乳等营养物质[1]，同时在抢救、静脉给药、静脉取血标本、换血术中也有重要作用，而且脐静脉置管术操作简便、又可留置较长时间[2]，可避免反复静脉穿刺给患儿带来痛，采用优质硅胶材料的导管遵循规范的无菌操作和护理程序，脐静脉插管的并发症逐渐减少，安全性日益提高，在各地NICU广泛开展。本科自2011年11月至2013年4月开展脐静脉置管术临床观察，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年11月至2013年4月医院对90 例危重新生儿实施了脐静脉置管术，其中用于糖尿病母儿发生低血糖症6例，用于足月儿换血2例，早产儿82例。而早产儿中出生体质量1000～1500g的32例，1500～2500g的42例，＞2500g的8例。孕周＜28周1例，28～32周31例，32～34周35例，34～37周15例。入院年龄生后0.5～25h，平均入院年龄生后6.5h。所有患儿在脐静脉插管前均无感染证据。

1.2 方法

将患儿放置仰卧位，用纱布包裹双下肢固定于辐射台上，以稳定患儿(注意保暖)，选择大小适宜的导管（脐静脉置管选用美国公司生产的专用一次性硅胶管，型号为3.5～5.0fr（体质量＜1500g用3.5fr，体质量＞1500g用5.0fr）。用0.2%安尔碘消毒脐带及其周围，铺消毒巾；戴口罩，帽子，手套，穿无菌手术衣；用20mL的注射器抽取肝素盐水（1u/mL）；将脐静脉插管与三通开关以及盛有肝素盐水的注射器相连，将肝素盐水充满插管系统，不得有任何气泡；用止血钳夹闭在脐带根部以上1cm处，以减少出血；用剪刀或手术刀切断过长的脐带，保留1cm的残端；可见2个脐动脉和1个脐静脉开口；静脉壁薄，腔大，通常位于11点～1点处。将脐静脉插管插入脐静脉——插管时，提起脐带与下腹部呈30°～45°，略偏左腿，导管插入时，方向稍偏右上方约30°角，可与腹内脐静脉成一直线；确定需要插入导管的长度；回抽见回血。在脐带切面作荷包缝合并将线绕插管数圈后系牢，用胶布粘贴固定插管于腹壁；移去注射器，将肝素帽与三通接头连接。观察30min，要求局部无渗血，并拍片定位。

1.3 确定置管深度

①脐静脉插管应放置到膈肌水平以上。首先测量从肩峰到脐部的垂直距离，为肩-脐长度，以此为横坐标，相应的纵坐标数字为脐静脉导管插入的深度，再加上脐根的长度[3]。②测量剑突到脐的距离，再加上0.5～1.0cm(脐根的长度)[4]。③可用体质量法[1.5×患儿体质量（kg）+5.6cm]估算导管放置的深度[5]，实际中常按计算深度减1～1.5cm。拍片定位：仰卧位X线片，膈上0～1cm，第9～12胸椎水平。

2 护 理

传统采用常规的桥状粘贴固定法，在更换敷料的过程中因操作繁琐，容易造成导管移位，我们在导管与脐残端缝合固定后，用胶布粘贴固定插管后，用康惠儿无菌透明贴覆盖贴于腹壁，将脐带根部暴露，使其自然干燥，每日进行脐部消毒。这样的操作简单，减少污染。置管成功后接微量输液泵持续静脉输注，速度不低于2mL/h。每6h用肝素生理盐水(1U/mL)通管1次。若临床上出现脐部红肿、渗血、渗液，腹胀明显或全身感染症状等并发症则立即拔管[6]，改为外周继续维持静脉通路，拔管后必须检查导管的完整性，并且导管末端常规留2cm送细菌培养。

3 结 果

3.1 成功率

90例中1（1%）例插管失败（脐带扭曲严重），1例因插管过浅，固定欠牢固，第2天脱管。余88例均成功置管，导管末端位于第9～12胸椎的腔静脉内82例(93.2%)，位于第1～3腰椎的脐静脉内6例(6.8%)。1例导管入肝者将导管退出肝静脉和5例导管前端未达第12胸椎者继续使用，归为插管过浅者。

3.2 导管留置时间

导管留置时间1～13d，平均(8±2.5)d。

3.3 并发症及其措施

3.3.1 插管时并发症及措施

90例患儿插管过程中生命体征平稳，无1例因插管过深引起心律不齐、肠穿孔、肝脏实质损伤、肝坏死等并发症；无1例导管穿破脐静脉；无1例脐部渗血。

3.3.2 插管使用中及拔管后并发症及措施

喂养不耐受：11例发生喂养不耐受(12.5%，11/88)，临床主要表现为腹胀、胃潴留，但无感染证据。应对措施为对症处理，少量多次喂养，其中4例症状无明显改善后拔除导管。

感染：10例(11.4%，10/88)发生感染，临床表现包括精神反应差、皮肤发花、反复呼吸暂停、胃潴留、腹胀，实验室证据包括血常规白细胞总数升高，分类中性粒细胞为主或末梢血涂片杆状核粒细胞升高、核左移，血小板减少，血清CRP升高。其中感染灶不明确5（血培养及管端培养均为阴性），败血症3例(血培养及管端培养为同一菌)，腹部感染2例包括急性坏死性小肠结肠炎1例。应对措施为一旦疑似或明确感染，立即拔除导管并行管端培养、血培养，早期应用抗生素及全身支持治疗，并根据培养结果调整抗生素。拔管后无1例发生脐部出血及局部感染。脐静脉插管管端培养阳性6例(6.8%，6/88)：败血症3例包括D型链球菌球菌1例(1.1%，1/88)，表皮葡萄球菌1例(1.1%，1/88)，粪肠球菌菌1例(1.1%，1/88)；脐静脉插管管端培养阳性而血培养阴性3例包括屎肠球菌1例(1.1%，1/88)，前庭链球菌1例(1.1%，1/88)，表皮葡萄球菌1例(1.1%，1/88)。

3.3.3 脱管、堵管及其他并发症及措施

90例中1例因插管过浅，固定欠牢固，第2天脱管；1例因输液量较少(2mL/h)而发生堵管，应对措施为及时拔管，并严格消毒脐部。其他并发症如脐周感染、血栓形成或栓塞、空气栓塞、肺水肿等无1例发生。

4 讨 论

4.1 脐静脉插管适应于早产儿、极低体质量儿因体质量低，血管细扎针困难，长期应用静脉高营养需反复扎针；糖尿病母儿因血糖低，需输入高渗溶液，而因体态肥胖而输液困难；生后窒息患儿需迅速建立静脉输液通路；溶血病患儿换血治疗；监测中心静脉压。但对于有新生儿出血、水肿、脐带局部感染、脐膨出;下肢或臀部有血运障碍；腹膜炎或坏死性小肠结肠炎；及因时间紧迫、没有适合新生儿的中心静脉导管等情况下应禁忌脐静脉插管。

本研究对2011年11月至2013年4月在本院NICU开展脐静脉置管术的总结分析，结果显示了脐静脉插管最常用于早产儿82例（91.1%、82/90），其次为糖尿病母儿发生低血糖症6例（6.7%、6/90）。静脉插管的置入率为97.7%(88/90)，其中置管成功率为93.2%(82/88)，留置时间为1～13d，平均（8±2.5）d，与文献报导相似[7]。

4.2 脐静脉置管作为中心静脉置管，操作简便、易行，相对于PICC 置管更易掌握而且价格便宜，已在NICU中作为救治早产儿及开通外周静脉困难的足月儿的一种有效的方法。但也有一定的并发症发生，如喂养不耐受、感染、出血、空气栓塞、堵管、脱管、坏死性小肠结肠炎发生等并发症。为了防止并发症的发生，应注意以下几点：①操作者应是受过中心静脉置管培训，熟悉脐静脉解剖结构，严格按无菌手术、进行无菌操作；插管系统，应充满肝素盐水（1u/mL），不得有任何气泡。穿刺时握住导管尖端，缓慢向前推动导管，动作应轻柔，避免盲目用力穿破管壁，使导管能顺利通过，到达预计计算长度回抽有回血后即停止；固定导管后，用康惠儿无菌透明贴覆盖贴于腹壁，将脐带根部暴露，使其自然干燥，并将肝素帽连接三通接头。拍片定位后方可使用（正确位置应该是导管的头部在膈肌上0.5～1cm）②每日进行脐部消毒，消毒外接三通，并更换输液导管，用1u/mL肝素钠每6h冲管次，防止血栓形成，保证有回血抽出，确定导管在脐静脉内。③输液速度不低于2mL/h，在置管使用过程中一旦脐部出现红肿、渗液、脓性分泌物应及时拔除脐静脉置管，局部碘伏消毒，避免深部感染发生。④拔管后必须检查导管的完整性，并且导管末端常规留2cm送细菌培养。

该组病例中所有患儿置管过程安全，生命体征平稳，1例脱管（插管过浅），1例因输液量较少(2mL/h)而于置管后第7天发生堵管而拔管。无1例发生脐周感染、血栓形成或栓塞、空气栓塞、肺水肿。

脐静脉留置管使用过程中最常见并发症为喂养不耐受，均发生在早产极低体质量儿，占12.5%，临床主要表现为胃潴留、腹胀，但无感染证据，我们知道喂养不耐受在极低出生体质量儿的发生率本身就很高，本组病例中11发生喂养不耐受的患儿经过微量、多次喂养母乳并予促进胃动力治疗等对症处理，仍有4例症状无明显改善而拔管。拔除导管后好转，提示可能与脐静脉留置插管有关，早产儿本身存在肠道动力减少，再加上导管压迫下腔静脉，导致肠道微循环障碍，可能是引起喂养不耐受的原因之一，当然二者间的确切关系还需大样本、进一步的质控研究来证实。故应注意患儿腹部情况，特别关注置脐静脉导管的患儿，应每天观察胃内潴留情况。应对措施为对症处理，少量、微量、多次、母乳喂养，可同时给予促进胃动力治疗，症状仍无明显改善者，拔管。其次为感染，占11.4%，临床表现包括精神反应差、皮肤发花、呼吸暂停、胃潴留、腹胀，实验室证据包括血常规白细胞总数升高，分类中性粒细胞为主或末梢血涂片杆状核粒细胞升高、核左移，血小板减少，血清CRP升高。其中感染灶不明确5例（血培养及管端培养均为阴性），败血症3例(血培养及管端培养为同一菌)，腹部感染2例包括急性坏死性小肠结肠炎1例。病原菌以葡萄球菌最为常见。感染率、病原学特点均与文献结果相似[8]。应对措施为一旦可疑或明确感染，立即拔除导管送管端培养、血培养并应用抗生素治疗，并根据培养结果调整抗生素。

总之，脐静脉置操作相对简单、安全，能迅速建立有效的静脉通路，避免了多次静脉穿刺，减轻患儿痛苦，能入高浓度葡萄糖、氨基酸和脂肪乳等营养物质。可作为NICU中救治早产儿及危重足月儿维持静脉通路的主要方法之一，是值得NICU中早期推广应用，但其也有一些相关并发症，特别是喂养不耐受和感染，故严格无菌操作及护理、严密监测生命体征，密切观察腹部情况、积极治疗原发病、尽早拔管是预防和减少并发症的主要措施。

[1] 王颖,冯琪,蒙景文,等.脐静脉插管留置术在早产儿中的应用[J].中华围产医学杂志,2004,7(5):294-295.

[2] 罗爱明,高薇薇.脐静脉插管留置术在早产儿中的应用和护理[J].中国新生儿科杂志,2006,21(5):297-298.

[3] Dunn PM.Localization of the umbilical catheter by postmortem measurement[J].Arch Dis Child,1996,41(1): 69.

[4] 魏克伦,杨于嘉.新生儿学手册[M].5版.长沙:湖南科学技术出版社,2008: 27-226.

[5] 陈秀丽,魏贤娇,钟奎英,等.脐静脉置管术在极低出生体重儿中的应用及护理[J].齐鲁护理杂志,2012,18(34):91.

[6] 兰美倩.脐静脉插管的临床应用与进展[J].现代中西医结合杂志,2010,19(7):900-901.

[7] 燕云,麦友刚,赖文玉.静脉置管在超低或极低出生体重儿的应用[J].中国新生儿志,2012,27(1):85.

[8] 余波,李莎莎.新生儿126例脐静脉插管末端细节培养的临床分析[J].中国新生儿科杂志,2007,22(4):201-202.

R722

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1671-8194（2013）20-0259-02