血液透析联合血液灌流治疗中抗凝剂的合理运用

陈启光 周 俊 肖义佳 王 颖 黄朝莲

（成都市九星医院血透室，四川 成都 610041）

血液透析联合血液灌流治疗中抗凝剂的合理运用

陈启光 周 俊 肖义佳 王 颖 黄朝莲

（成都市九星医院血透室，四川 成都 610041）

目的 准确掌握抗凝剂的使用量。方法 23例慢性维持性血液透析患者入选本研究，随机分为对照组和实验组，在ACT监测下使用肝素抗凝，观察患者出凝血情况，及个体肝素使用剂量。结果 ACT监测下抗凝剂量差异大，抗凝时间目标值得到新的定位。结论 血液透析抗凝剂的运用需ACT目标值达170～250s为经验性的安全范围。血液灌流在本实验中证实安全范围在300～350s不凝血也不引起出血。至于个体之间同批次灌流器为何肝素消耗量有不同差异，是否与比表面积孔容相关还有待进一步探讨。

ACT监测；抗凝；血液透析联合血液灌流；目标值

血液透析中抗凝剂的使用在临床已有多年的经验。但血液透析联合血液灌流使用抗凝剂的剂量还没有成熟的经验。从2011年8月起珠海健帆HA130二批次的灌流器使用后凝血普遍增多。由于透析器材料和结构与灌流器使用的材料形态、面积、功能都不相同，从而使抗凝剂的用量不相同。除去个体因素、血流量因素外，怎样能达到理想的抗凝效果，而又能保证治疗时间也不造成意外失血，目前还没有摸索到一个正确的定位。经用ACT监测（活化凝血时间）(activated clotting time，ACT)收集23例患者进行监测，初步确定了血液透析联合血液灌流治疗中ACT目标值和监测方法，进一步提高了治疗的成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年8月至2012年12月在我院血液净化中心维持性血透的慢性肾功不全患者23例行ACT监测下使用肝素达到量化指标。

随机分为2组：对照组和实验组，对照组8例，男性3例，女性5例，平均年龄（47±11.5）岁。实验组15例，男性11例，女性4例，平均年龄（42±9）岁。

选入标准：①慢性维持性透析每周2～3次，病情稳定。②透龄2年以上。③动静脉内瘘、深静脉插管为治疗通道。血流量在200mL/min以上。④血液灌流前24h未使用抗凝剂或促凝药物。⑤体质量在50kg以上。

排除标准：①近期高危出血有严重不良事件，包括消化道出血、颅内出血、夹层动脉瘤、出血性心包炎等。②大手术、肾活检72h内。③高危水肿、脑水肿、肺水肿、心包大量积液、胸腹腔大量积液。④以直接穿刺为治疗通道者。

1.2 治疗方法

所有的患者均使用德国费森尤斯4008B透析机和PS160聚砜膜透析器，面积1.6m2。珠海健帆生物科技股份有限公司生产的HA130树脂灌流器。血液透析联合血液灌流治疗为2h。对照组和实验组均作灌流前准备。用生理盐水2500mL冲洗灌流器和血路管，速度100～150mL/min，冲洗过程中怕打灌流器以排尽灌流器和管路中气体。然后用延长管将血透器和灌流器串联后用肝素12500u+生理盐水500mL闭路循环30min，使灌流器内树脂球充分肝素化。开始治疗前在用生理盐水500mL将肝素盐水冲出管路和灌流器。治疗中两组患者设置超滤量为300～400mL。

对照组8例治疗27例次按珠海健帆生物科技股份有限公司使用说明书首剂肝素用量1mg/kg，追加量每小时16～20mg，灌流进行后每30min用生理盐水200mL冲洗，观察凝血情况，并仔细察看树脂球是否随血流转动，如不转动用手拍击灌流器，仍不转动表示有凝血倾向。应立即追加肝素。如伴有静脉压升高说明凝血逆转困难。

实验组15例治疗88次所有受试者均签知情同意书，作床旁ACT监测，用8mm玻璃管加入4%白陶土，在37℃恒温箱中预热5min，用1mL的空针抽血0.5mL注入试管内充分混匀，同时开动秒表计时放置60s后无凝血即每10s观察1次，直到试管内出现凝血小颗粒时计出ACT时间为基础ACT值（正常值80～120s）测出，此时静脉注射试探肝素量10～12mg体内循环3min后抽血测出ACT值，如试探肝素量后ACT值已达到目标值300～350s可开始治疗，如ACT值未达到目标值应根据肝素药代动力学测出肝素敏感系数，根据敏感系数决定补足肝素用量，3min后再次测出ACT值确定达到目标值后可开始治疗。血流量设置在200～250mL/min同时用肝素泵推注肝素量6～20mg/h，30min监测ACT一次并用生理盐水100～200mL冲洗一次观察凝血情况，根据ACT值调整肝素追加用量，同时用肉眼或借助电筒光观察灌流器中树脂球是否随血流转动，拍打灌流器时能否散开，静脉压是否升高，如树脂不转动、不散开、静脉压升高等现象说明血流瘀滞可能凝血立即用生理盐水冲洗，再测ACT补足肝素用量使其达到目标值。

血液灌流凝血分级标准：0度：无凝血灌流器内树脂球滚动自如；1度：树脂球滚动稍差，拍打即散；2度：生理盐水冲洗时畅通，透析器中纤维丝可见少量凝血；3度：血色变暗动静脉壶中出现血凝块，树脂球聚集成堆静脉压升高盐水冲洗时不畅通或不能通过。

肝素用量：对照组首剂用量为43～68mg，平均总用量88mg；实验组首剂用量为10～89mg，平均总用量为46mg，实验组与对照组比肝素总量明显降低。

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS13.0软件进行统计学处理，所有数据以（）表示，两均值的比较采用t检验，P＜0.05为有差异有统计学意义。

2 结 果

对照组8例均作ACT抽测，其中3例次ACT时间达到20min以上，2例次ACT时间30min以上，24h血块不收缩。2例次ACT时间250～300s时，灌流器及静脉壶内凝血，仅灌流1h终止治疗。1例患者2次ACT时间在280～300s，纤维蛋白堵塞血路管和透析器，经更换透析器和血路管后完成2h的血液透析联合血液灌流治疗。5例次有不同程度的口腔黏膜和牙龈出血，鼻衄，或透析器纤维丝少量凝血。实验组治疗88例次，1例出现2度凝血，无1例出血，充分达到目标治疗时间2h。①实验组与对照组相比，出凝血事件明显减少（P＜0.01）。②实验组与对照组血液灌流治疗时间保障无1例因凝血终止。③实验组与对照组血液透析灌流中ACT目标值保持在300～350s适宜，无1例凝血事件（P＜0.01）。④实验组观察肝素个体用量首剂最大89mg，总量158mg，最小首剂用量14mg，总量16.8mg。

3 讨 论

血液透析联合血液灌流已广泛用于维持性血液透析患者，血液透析可以清除小分子的肌酐、尿素氮、胍类、胺类等有害物质，调节体内电解质，清除多余水分，但对尿毒症所引起的中分子物质积累不能有效清除。而血液透析联合血液灌流可以互补治疗。多年的运用已被人们证实，血液灌流对肌酐、尿酸分类、吲哚、胍类、水杨酸有较强的吸附作用。能减轻维持性血液透析患者的心包炎、胃肠症状和神经抑制症状，清除维持性透析患者体内的瘦素，改善食欲，清除β2微球蛋白，改善关节病变，缓解疼痛，清除PTH，缓解皮肤瘙痒，从而改善钙磷代谢，因此维持性血液透析患者对血液透析联合血液灌流治疗是一个不错的选择。但由于血液透析对抗凝剂的使用剂量已较成熟，而血液透析联合血液灌流使用抗凝剂的剂量掌握还没有足够的经验。出凝血事件相对较多，因此我们对如何合理应用抗凝剂问题进行了研究。

血液灌流常用吸附材料，离子交换树脂、活性炭、吸附树脂、免疫吸附剂。在维持性血液透析中运用最多的是吸附树脂[1,2]。吸附树脂是一种球形合成的交联共聚物，具有多孔、大量的孔径和孔容，形成相当大的比表面积，约700m2/g[3]。以上原因可能对抗凝剂的消耗量增加。血液透析抗凝剂的运用需ACT目标值达170～250s为经验性的安全范围而血液灌流在本实验中证实安全范围在300～350s不凝血也不引起出血。

实验组88例次，最大肝素总量158mg。首剂用量89mg，患者体质量59.4kg计算出达到ACT目标值需1.5mg/kg体质量。血液透析联合血液灌流2h补充量为69mg，为每小时消耗肝素量34.5mg。最小肝素总量16.8mg，首剂量为14mg，患者为58千克体质量计算出ACT达到目标值需0.24mg/kg体质量。治疗2h补充量2.8mg，为每小时肝素消耗量1.4mg，充分说明肝素量与体质量无关，而与个体凝血功能相关。因此使用ACT监测是不引起出凝血事件的可靠安全指标。由于测量CT(clotting timg，CT)时间长，不能及时反映当前凝血状况。APTT(activated partial thromboplastin time，APTT)又必须用机器在实验室操作，因此二者都不能及时准确反馈，唯一ACT可床旁监测，简单、方便、及时，保证了医疗安全，又保障了治疗时间，不会半途而废。但因病例较少，至于个体之间同批次灌流器为何肝素消耗量有不同差异，是否与比表面积孔容相关还有待进一步探讨。

[1] 屈燧林,陈启光.ACT监测低剂量肝素化在血液透析中的应用[J].中华器官移植杂志,1990,11(1):35-37.

[2] 王质刚.透析与肾移植使用手册[M].北京:北京科学技术出版社, 2007.

[3] 王海燕.肾脏病学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2008.

The Reasonable Use of Anticoagulants in Combined Blood Dialysis Hemoperfusion Treatment

CHEN Qi-guang, ZHOU Jun, XIAO Yi-jia, WANG Ying, HUANG Chao-lian
(Hemodialysis Room, Chengdu Jiuxing Hospital, Chengdu 610041, China)

Objective This study describes the use of anticoagulants in 23 cases of chronic maintenance hemodialysis. Methods Patients were randomLy divided into a control group and an experimental group. Included ACT monitoring using heparin anticoagulation, observing the patient’s blood coagulation, and individual heparin dosage. Results Include a difference in ACT under the monitoring of anticoagulant dose and time factors, affecting the hemoperfusion target value. Conclusion The use of anticoagulants require hemodialysis ACT target value of 170-250s safe range for the empirical. Hemoperfusion in this experiment demonstrated the range of 300-350s safe blood was not caused by bleeding. As between individuals, the same batch of heparin perfusion why there are different consumption differences in the specific surface area and pore volume are related remains to be further explored.

ACT monitoring, Anticoagulant blood; Dialysis combined hemoperfusion; Target

R459.5

B

1671-8194（2013）20-0020-02