25例骶髂筋膜脂肪疝治疗体会

温长海

（安徽省太和县关集中心卫生院，236600）

基层卫生院外科门诊常常收治各种腰腿痛的病人，而骶髂筋膜脂肪疝是腰腿痛常见的原因之一，不易与其他病因区分，病人症状常常不重，体征较隐蔽，以致部分患者得不到正确诊断与治疗。近几年我院收治了25例该病患者，现将治疗体会报道如下。

一般资料

本组25例均为女性，双侧8例，单侧17例；右侧12例，左侧5例；年龄25～66岁；病程2个月～20年；有外伤史者15例，均为病程较短者。主要表现为下腰臀部弥漫性钝痛，尤以两侧腰肌及髂嵴上方更为明显。疼痛特点为：早晨起来痛，日间轻，傍晚复重，长时间不活动或活动过度时均可诱发疼痛。患者常能在广泛的痛区明确指出最痛点[1]，即末梢神经卡压征，按压该点时，疼痛向邻近部位扩散，在骶髂关节处深压可触及大小不等的硬结，或“脂肪瘤”样硬节结，此处加压常会有放射痛。本组放射到臀部及大腿后侧者有20例，有5例疼痛放射到小腿。全部病人均以骶髂关节上方触及包块为主诉，检查包块位于皮下，大小不等，数量不等，肿块质中等硬度，触之与脂肪瘤有同感，加压时引起疼痛，有些人向同侧下肢放射。本组在本院初诊确诊10例，占40%；另15例在不同级医院就诊过，误诊为腰椎间盘突出症10例，误诊为腰肌劳损、坐骨神经痛等5例。

治疗方法

10例手术治疗，15例保守治疗，其中3例由于症状重、包块较大而直接行手术治疗。

保守治疗：本组15例病程短、症状轻、畏惧手术者，采用俯卧位，在包块基底部，即“疝颈部”，用2%利多卡因3m l＋曲安奈德40mg（云南积大药业）、维生素B120．5mg封闭，然后对疝块进行按压，可使脂肪瘤还纳，以后每5～7d反复封闭。12例经3～5次治疗后疼痛基本消失，3例在4次治疗后仍有疼痛者，采用小针刀局部松解术后再加封闭，如此能使骶髂筋膜松解，脂肪液化，卡压症状消失，疼痛消失。

手术治疗：病人俯卧位，在骶髂关节包块处局部浸润麻醉，切口长约6～8cm，切开皮肤皮下浅筋膜，即可见圆形或椭圆形、有包膜、并与周围组织界限清楚的脂肪疝，用手顺着包膜向下钝性分离，直达基底部，可见呈蒂状的“疝颈部”，钳夹蒂部结扎后切除疝块。此时可见直径0．5～1cm大小的疝孔，剪开并扩大疝孔，游离周围已变硬的深筋膜及白色纤维，如此可破坏神经分支，以防术后仍留有疼痛症状。清理切口内散在脂肪粒，放置引流片，依次关闭切口，加压包扎，术后平卧，腰骶处垫一薄枕。

体会

骶髂筋膜由腰背浅筋膜和覆盖臀大肌的臀筋膜联合形成，筋膜下有脂肪组织，该处有丰富的神经末梢及腰背神经背支的后侧支从筋膜孔中穿出，解剖上属于比较薄弱部位。由于外伤或劳损，该处筋膜易撕裂损伤，加上肥胖者皮下脂肪组织丰富，浅筋膜张应力大，在人体负重弯腰时，皮下脂肪受压力过大从筋膜神经孔及裂孔处挤出筋膜，形成异物。该周围组织发炎，经过人体的自我修复，增生结疤形成纤维化，持续挤压神经、血管导致顽固性腰腿痛[2]。

诊断时要查体仔细，患者主诉腰骶臀部乏力、钝痛，或可反射至下肢，疼痛呈持续性，骶髂部有大小不等的肿块。由于对本病的认识不足，有在其他医院治疗的患者被认为是普通的皮下脂肪瘤。诊断要点：①腰骶部外伤史，腰肌劳损史，受寒冷刺激史。②查体在骶髂关节处触及大小不等圆形或椭圆形包块，有压痛，可稍有活动，与皮肤不粘连。③顽固性腰骶疼痛不因体位改变而减轻或加重，疼痛剧烈时活动受限。④直腿抬高试验阴性，“4”字试验阴性，腰过伸试验阴性，X线检查骶髂关节正常。

经对25例患者的治疗经验进行总结，认为治疗的目的是解除疼痛，对症状轻、疝块小的采用封闭、小针刀等方法，避免手术带来的痛苦，但随访发现15例保守治疗者中有3例在半年和2年后复发，症状较前次轻。手术治疗的10例中也有2例效果不理想，其原因可能是与切除脂肪疝的疝颈不彻底有关，也可能为疝孔扩大不到位，或术后疝孔处增生的结缔组织又卡压神经有关。因此本人认为疝孔扩大并将两侧深浅筋膜间游离或松解则效果更可靠，以后在临床中再加以充分证明。

[1]李仲廉，安建雄，倪家骧．临床疼痛治疗学[M]．天津：天津科学技术出版社，2000：344－345．

[2]朱汉章，柳百智．针刀临床诊断与治疗[M]．北京：人民卫生出版社，2002：163－164．