从肺胃入手防治小儿咳嗽

孙 娟 葛 慧

（山东省济南市中医医院，250012）

咳嗽是小儿肺系疾患中最常见的一种病证，乃咳与嗽的综合病证。历来认为，咳者有声肺伤，嗽者有物脾动，强调肺脾在咳嗽辨证中的作用。随着生活水平的提高，社会环境的不同，饮食结构的改变，由肺胃导致的咳嗽越来越多。笔者认为，小儿咳嗽的主要病机为肺气上逆。其虽五脏六腑皆令人咳，然以肺胃（脾）占有主导地位，故而在咳嗽的病前预防、病中治疗、病后调理诸方面都要从肺胃入手，时时不忘节饮食、调脾胃、慎虚邪。

咳嗽和肺胃（脾）关系探讨及治疗

1．咳嗽不离于肺，不止于肺。咳为肺之本病。《素问·咳论》：“肺之令人咳。”《灵枢·九针论》：“肺主咳。”均强调咳嗽病位在肺。同时肺病亦多表现为咳，如《素问·刺热论》：“肺热病者……热争则喘咳”。《灵枢·五邪》：“邪在肺，则病皮肤痛……咳动肩背。”可见，咳嗽是肺病的主症，肺主气司呼吸，主宣发肃降，咳嗽的病机根本在于宣降失职、肺气上逆。同时他脏有病累及于肺，均能导致肺失宣降发为咳嗽，诸如脾虚生痰、痰湿蕴肺、肝火上炎、肝气犯肺等等。《素问·咳论》：“五脏六腑均令人咳，非独肺也。”《黄帝内经素问集注》：“肺主气而位居尊高，受百脉之朝会，是咳虽肺证，而五脏六腑之邪皆能上归于肺而为咳。”可为佐证。最能高度概括本意的是《医学三字经》的一句话：“诸气上逆于肺，则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离于肺”。

2．咳嗽与肺胃（脾）关系最密切［1］。《素问·咳论》：“此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”指出咳嗽原因虽多，五脏六腑皆令人咳，但尤与肺胃关系最为密切。在某种意义上来讲，“聚于胃，关于肺”是对咳嗽病理机制的总概括，说明胃为咳嗽的病变之源，而肺是咳嗽的表现器官。

从经络走行而论，胃感外邪不仅是寒饮食入胃，辛辣、酸咸、油腻、炙煿亦可入胃，而导致胃寒、胃热、饮食积滞等病理变化，并由胃入肺而致咳嗽。这和临床上常见的由于饮食过甜、过咸、过量引起的咳嗽的病理过程相吻合。所以治疗上必须肺胃同治，即治肺的同时兼以治胃，探明病因，或兼清胃热、温胃寒、消食化积，如此肺胃同治，方能事半功倍。以小儿常见的食积咳嗽为例，病因小儿饮食失节，致脾失运化，胃失和降而成积滞，积滞日久，食滞困脾，痰湿内生，或食积郁热，上犯于肺，导致咳嗽不止。其典型的临床表现为咳嗽与饮食有关，频频咳嗽，夜间为重，气促痰壅，兼有胃脘饱闷、舌苔白腻或黄厚腻、脉沉滑等食积之症。治宜消积理脾之法，治用曲麦二陈汤或苏葶滚痰丸加减［2］。临床上常用莱菔子、槟榔、枳实、枇杷叶、瓜蒌、桔梗、连翘、陈皮、半夏、茯苓、焦三仙等药。

从五行关系而论，小儿脾常不足，故土不生金引起的咳嗽在临床上十分常见。本类咳嗽多由于脾气不足或胃阴不足所致，表现为气虚咳嗽和阴虚咳嗽。《育婴家秘》言：“其咳不止者，此肺虚也，只以补肺为主，钱氏阿胶散。然补肺不补脾非其治也。虚则补其母，脾为肺之母也，况病久者，胃气亦虚，尤宜补其胃气也 ，用人参五味子丸主之。”［3］也证明了这种观点。土不生金引起的咳嗽，治疗上自然要采用培土生金法，临床上常用六君子汤和沙参麦冬汤。

从御邪能力而论，胃为五脏六腑之海，气血生化之源。若胃气虚弱，气血化生乏源，营卫之气不充，卫外御邪能力减弱，五脏六腑得不到后天的充养而易受病，同时卫表不固，则虚邪贼风易侵犯皮毛，内舍于肺而发为咳嗽。治疗上在辨证治咳的同时，要注意益气固表、调和营卫，如可酌加黄芪桂枝五物汤及玉屏风散。

从痰饮生成而论，在水液代谢方面，肺胃居中上二焦，起着重要作用。张景岳曾说：“上焦不治，则水泛高原，中焦不治，则水停中脘。”若脾胃受伤，水津失运，停聚而生痰成饮，痰饮上犯于肺，亦可生为咳嗽。故后世医家有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。又小儿脾常不足，脾失健运，水湿不化，酿为痰饮，肺脏娇嫩，不能敷布津液，痰阻气道，肺失宣降而咳嗽痰多。治疗上要注意化痰蠲饮以止咳，如临床上常用的治咳方有二陈汤、苓桂术甘汤、小青龙汤等。

从气化功能而论，肺为华盖居上，主宣降，其气以降为顺；胃居中焦，其气也以降为和，二者同以降为用，并行不悖，若胃气不降，势必要影响肺的肃降，肺气不降而上逆则发为咳嗽。治疗常用降胃气以止咳的方法，如小儿咳嗽急性发作期，咳甚欲吐者可酌加紫苏叶、紫苏梗、陈皮、半夏、藿香等和降胃气药，止咳药选用枇杷叶，化痰药用半夏、竹茹。用药不可过于苦寒峻烈，总以患儿能悦然接受并服下，方可达到治病的效果。

综上所述，咳病由内外合邪所致，“肺气不清则咳嗽不绝，胃气不和则痰涎内生”，故治疗上应肺胃同治，或培土生金、固表护卫、化痰蠲饮、和降胃气，时时注意顾护脾胃。

病前预防

通过以上咳嗽与肺胃（脾）关系的论述，我们可以知道，小儿咳嗽的预防要点在于：外避虚邪贼风，内调饮食，强健脾胃，从而减少咳病的发生。

1．外避虚邪贼风。防咳先防感，小儿肺脏娇嫩，最易感受外邪，故而首先要外避虚邪贼风。《素问·上古天真论》言：“虚邪贼风，避之有时。”虚邪贼风，就是四时不正之气。四时之气应为春温、夏热、秋凉、冬寒，小儿要顺应四时之气，适当锻炼，提高御邪能力，如夏日顺应长养之气，坚持户外活动、日光浴，适当晚睡早起。同时四时不正之气如冬天应寒而反暖、春天应暖而反寒等都是导致小儿咳嗽的因素，要时时注意避免。所以密切关注气候变化、合理穿着在临床中就显得非常重要。

2．内调饮食。饮食失节是导致小儿咳嗽的另一重要因素，故内调饮食在咳嗽的预防中尤为可贵。万全对此颇有心得：“调理之法，不专在医，唯调乳母，节饮食，慎医药，使脾胃无伤，则根本固矣”［4］。饮食调理也要遵从四时之气，合乎小儿的体质类型。如夏日饮食宜清淡，忌油腻，但不可过凉；阴虚体质小儿，要少吃煎炸炙煿之品，多吃甘淡养阴之物，如梨、荸荠、藕等；痰湿体质小儿，可适当吃萝卜等物，忌肥甘油腻之品，以免助湿生痰。

特别需要指出的是：预防咳嗽，须截断胃感外邪的途径，强调忌口，防止病从口入。如生冷冰饮，自应不食，《内经》言形寒饮冷则伤肺，实亦伤脾，肺脾阳虚，易致饮邪内伏而上渍；炙煿厚味、各种海物，可致里热内生，痰热蕴肺；甜咸过用，多为过敏诱因，诱发顽痰阻于气道，宣降失司。目前小儿咳嗽之疾增多，考虑与饮食失宜有关。临证之时，多所叮咛，也是不可缺少的临床环节。

病后调理

1．补虚驱邪。小儿咳嗽，缓解期的调理十分重要，倘若体虚未复或痰浊未尽，则有成为慢性咳嗽之虑，并会耗气伤阴，降低患儿的抗病能力，所以在咳嗽缓解期应作较长时间的扶正及祛除余邪的治疗。

正虚为主者，以扶正调中为主。偏于阴虚者，以益阴健脾为大法，用药宜以甘淡之品养脾，清润之品补肺，临床常用沙参、麦门冬、五味子、山药、扁豆、薏苡仁之类益阴健脾；痰浊未尽者，酌加紫菀、款冬花、川贝母之类，慎用大苦大寒、大热大补之品；偏于气虚者，以益气健脾为大法，方以六君子汤加减，以平补为主，不可峻补，用药灵动，切忌呆腻，如用太子参代替党参，加白术、茯苓、陈皮、半夏、炙甘草、炒麦芽等药。

邪气未尽者，要祛除余邪。肺热未尽者，表现为咳嗽减轻或偶咳、咽部有痰或清嗓，或有低热，日晡较甚，两颊面红、大便偏干、舌质偏红等症，治以清泻肺经余热，方用泻白散加减，药用桑白皮、地骨皮、黄芩、鱼腥草、瓜蒌、川贝母等。脾胃伏热者，表现为咳嗽、咽部有痰、清嗓、口臭、龈肿、纳呆、口渴引饮、小便黄等症，治宜清解胃热为主，以泻黄散加减，药用藿香、黄连、天花粉、知母、连翘、焦山楂等。

2．饮食清淡，防止食复。“食复”，在生活水平飞速提高的今天，已成为一种咳嗽后期常见的临床现象，需要引起高度重视。“食复”是指疾病初愈，因饮食不慎而致疾病复发或变生他病。《素问·热论》曰：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。”究其原因 ，戴天章《重订广温热论·温热复症疗法》曰：“食复，温热瘥后，胃气尚虚，余邪未尽，若纳谷太骤，则运化不及，余邪假食滞而复作。”以上虽言及热病，亦适用于小儿咳疾。一则小儿脾常不足，勉强饮食，损脾伤胃；二则余邪未尽，过食肥甘，两邪交织，引起复发。

防止食复，首先要注意缓解期饮食的合理调配，总以醒胃悦胃为通则，进食循序渐进。食品性状由稀到稠，质量应由清淡到甘醇，如此则胃气渐苏，胃纳渐进，元气渐复。另外，还要据患儿病后的体质来决定所选择食物的性味，才能有助于身体的恢复。

总之，防治小儿咳嗽，临床须切实重视与肺胃的关系，在治疗、调理、预防、用药等方面把握肺胃同调的原则，如此思路明晰，往往能达到理想的治疗效果。

［1］孙娟，牟青慧．从“聚于胃，关于肺”论小儿咳嗽的治疗及预防［J］．中国民间疗法，2008，16（4）：7．

［2］清·吴谦 ．医宗金鉴·幼科心法要诀白话解［M］．北京：人民卫生出版社，1992：1373．

［3］安邦煜，张牧寒 ．明代万密斋儿科全书［M］．北京：中医古籍出版社，1991：49．

［4］明·万全 ．幼科发挥［M］．北京：人民卫生出版社，1957：89．