仲景治疗水饮顾阴思想浅探

南晋生 李鹏涛 王亚丽

（山西省运城市中医医院，044000）

水肿痰饮之病，无论是在其发生、发展过程中，还是在其中医、西医治疗时，都有不同程度的阴津损耗，若患者为阴虚体质或水肿及痰饮反复发作，则阴虚就更为突出，故治疗水肿及痰饮顾其阴津就显得非常重要，但现行内科教材中，却对此鲜有阐述，难以起到指导治疗作用。其实，早在东汉时期仲景就非常重视该问题，其所用治法及方药都不同程度体现了顾阴思想，临床若能效法，自当收到水饮祛、津阴复之功。现探讨总结如下，以供同仁借鉴。

1．水津同源，除水消饮，津液自复。津液源于饮食水谷，其输布以三焦为通道，依靠脾的传输、肺的宣降和肾的气化布散周身。若输布障碍，就会聚而为水或痰饮，也就是说，水肿及痰饮的形成过程，就是机体津液生成减少过程，此时水肿及痰饮作为病理产物又必然阻碍津液生成、输布、排泄，加重阴津亏乏。若要津液得复，消除水液停聚又为当务之急，此宜快速消除水肿及痰饮，则津液自生。如仲景在《伤寒论》第71条云：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少欲饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，及第72条云“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”；又在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”。二方证一治蓄水，一治痰饮水走肠间，都有津液不足之表现，如五苓散证之“消渴”，己椒苈黄丸之“口舌干燥”，前者以通阳化气利水法，药用平和，但治以散剂，以收除水之快功；后者药用相对峻猛，采取分消水饮，导邪下行。二方证未益津而津自复，此仲景治病求本之体现，除水消饮复津之典范。

2．治重水饮，补脾养液，发于机先。治疗水饮必当顾及阴津，一则水饮的形成过程即是津液生成减少过程；二则利水除饮之时，当损伤阴津，因水饮属阴，中医治疗多循“温药和之”和“利小便”之则，而温燥辛香之品易伤津液，利水或逐水又有直接损津之嫌，故临证治疗水饮时，一要中病即止，二要发于先机，补脾养液。如仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“病悬饮者，十枣汤主之”、“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”及“夫有支饮家，咳烦胸中痛者……宜十枣汤。”又在《伤寒论》第65条云：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”。十枣汤以十枚肥大枣煮汤送服芫花、甘遂及大戟之峻下逐水药，意用大枣滋养脾胃，使饮祛而不伤正，津液自生，且为了补养脾胃，恢复正气，强调“得快下利后，糜粥自养”；茯苓桂枝甘草大枣汤温通心阳、化气行水，用治心阳不足、水气初动之欲作奔豚证，方中除重用茯苓半斤利水宁心外，尚用大枣十五枚补脾养液，此利水而不伤津之义。由上不难看出，两方证均尚未出现津液不足之临床表现，但仲景均发于机先，重用了大枣以补脾养液。

3．利水除饮，佐以酸敛，益阴存津。仲景治病水饮，除上述治法外，尚根据病证时常在逐饮或利水方中佐以白芍，一则助它药利小便，二则酸敛益阴、存津和营，三则可缓其峻药之猛或制其温药之燥烈，使水饮祛而阴津不伤。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”此方证乃仲景为留饮而设。方中以甘遂攻逐水饮，半夏散结除痰，芍药、甘草、白蜜酸收甘缓安中，且有酸甘化阴之意。诸药合用，峻中有缓，利水有滋，既除水饮，又不耗阴伤中。再如《伤寒论》第82条云：“太阳病，发汗、汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”。此汤证是仲景为阳虚水泛而设。方中以炮附子温壮肾阳，使水有所主；白术健脾燥湿，使水有所制；生姜宣散水饮；茯苓淡渗利水；配芍药一则酸敛益阴，二则制附子刚燥伤阴，三则兼利小便，可谓一举三得。仲景治疗水饮病在未出现明显阴津不足之时，只是益阴，而非滋阴，意在避免滋腻之药碍水滞湿，临证不可不知。

4．利水养阴，治分轻重，主次有别。临证水饮为病，或因感邪不同，或因体质有别，或因治疗不当，若出现阴津亏乏明显，必当利水与养阴并进，但根据不同情况，主次有别。对此，仲景立有法药，历代沿用，效果堪著。如《伤寒论》第223条云：“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”。此汤证是仲景为阳明津伤、水热互结下焦而设。方中以猪苓、茯苓甘淡渗湿利水；泽泻、滑石清热利水；阿胶甘平育阴润燥。诸药合用，水热祛，阴津复。又如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“夫短气有微饮，当行小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。该方证之肾气丸是为肾阳不足、不能化水而设。但方中诸药既可滋肾温阳，又可利水，故临床上现已广泛应用于肾阳不足及肾阴阳两虚之水肿。若属阴虚水肿可去方中之桂附，亦即后世之六味地黄丸加减。

从猪苓汤证知，仲景开滋阴利水之先河，启胶类药治水饮之先例。虽所用阿胶其性滋腻，但只要用量适可，配伍精当，脾胃能运，用之无妨。且阿胶属胶类药，为血肉有情之品，结合西医学研究结果，用之可提高血浆胶体渗透压以利尿，可谓既治标又治本。临证尚可根据病证师其法，选配一些龟胶、鹿胶等治疗西医学之低蛋白性水肿，以提高临床疗效。

总之，仲景治疗水饮时，是根据邪之轻重、病之缓急、阴津受损程度，分别采用不同的顾阴方法。但由上不难看出，顾阴不等于滋阴，因水饮属阴，若动辄滋阴，则滋腻碍化，助邪久留，水饮难去。故吾辈在临证时，当师其法，据证顾阴，发扬创新。