中医辨证与辨病治疗慢性肾衰竭经验概况

2013-01-23王文清

中医研究 2013年3期

王文清，王怡

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肾内科，上海200437)

慢性肾衰竭是由各种原因引起肾脏损害，并进行性恶化、造成肾单位严重破坏、肾实质不可逆转的损害，致使机体在排泄代谢废物和调节水、电解质及酸碱平衡等方面发生紊乱的临床综合征［1］，《中医临床诊疗术语》命名为慢性肾衰。传统中医对慢性肾衰的治疗大多将其视为一独立因素处理，基本采用中医辨证分型治疗为主。然而，引起慢性肾衰竭的原因很多，随着肾穿刺活检术的普遍开展，医家们越来越注重肾系疾病各自的特点，并制订出辨证结合辨病的治疗方案，即《黄帝内径》中“同病同治，异病异治”之辨病论治思想。

1 中医辨证治疗

目前，慢性肾衰的中医辨证分为脾肾气虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型及阴阳两虚型5型;兼挟邪实证分为湿浊型、水气型、瘀血型、湿热型及风动型5型［2］。名老中医根据自己的治疗经验，提出了对慢性肾衰的中医辨证之法。

1.1 辨虚证为主

王永钧［3］将慢性肾衰分为脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚及肾络不和4型，其中以脾肾阳虚证多见，认为虚劳血痹为主要病机，调理阴阳、安宁肾络为中医辨证论治总原则，故治疗重用生黄芪、党参、白术、淫羊藿、巴戟天、淡附子等。玉山江［4］、蔡冀民［5］将其分为肾气(阳)虚、脾肾气阴两虚、肝肾阴虚及阴阳两虚4型，其中聂教授认为:慢性肾衰以气阴两虚证多见，治疗主用益气养阴固肾为主，多用参芪地黄汤加减。而赵教授认为:慢性肾衰早期以脾肾气(阳)虚证多见，治疗以益气健脾补肾为主，方以六君子汤加减。

1.2 辨虚实夹杂证

蔡冀民［5］、张佩青［6］、张大宁［7］、张慧［8］、刘毅［9］、王莉珍［10］等医家认为:慢性肾衰中医致病病机为虚、瘀、湿、毒4个方面，虚为本病之本，瘀、湿、毒为标，且瘀、毒病机贯穿本病始终。临床上也从虚、瘀、湿、毒4个方面进行辨证论治。

1.2.1 虚证的辨证治疗

张佩青［6］采用归芍六君汤治脾肾虚衰，气血不足证。张大宁［7］采用健脾补肾汤治脾气(阳)虚证，滋补肝肾汤治肝肾阴虚证。张慧［8］采用七味白术散、补中益气汤，或玉屏风散合四君子汤治肾气虚者;采用金匮肾气丸、金水宝或五子衍宗汤合参芪地黄汤治肾气(阳)虚为主者;采用参芪地黄汤或六味地黄汤加减治肾气阴两虚者;采用知柏地黄汤或六味地黄汤加减治肾阴虚者;采用补中益气汤合六味地黄汤、七味白术散合六味地黄汤、玉屏风散合六味地黄汤等治脾肾俱损者。刘毅［9］则以二仙汤加味治肾阳气不足之证;采用归芍六味地黄丸加减治气阴两虚、气血不足之证。蔡冀民［5］采用杞菊地黄丸合二至丸治疗肝肾阴虚证;采用全鹿丸治疗阴阳两虚证。

1.2.2 血瘀的辨证治疗

张大宁［7］和张慧［8］均认为:“血瘀”存在于慢性肾衰竭之始末，也是慢性肾衰进展的诱发因素，故活血化瘀宜早期、全程应用，并根据不同的虚、湿、毒选用通阳活血、滋阴活血、活血利水或解毒化瘀之品。蔡冀民［5］指出:本病多病程日久，正气已虚，在应用活血药的同时扶正兼顾。

1.2.3 湿与毒的辨证治疗

各医家均认为湿与毒常相兼，是加速脏腑虚损、阴阳失调的两大因素，故泄浊解毒是治疗的关键。张佩青［6］采用浊泻热饮方;张大宁［7］采用降浊汤，重用大黄、苦参、甘遂;张慧［8］采用大黄、丹参、巴戟天、蒲公英、白马骨、煅牡蛎排浊解毒;刘毅［9］采用辛散之品发汗驱湿毒从体表而解，或利尿排浊，或通腑泄浊解毒。蔡冀民［5］将湿分为寒湿阻滞和湿热中阻2型，寒湿阻滞型给予温脾汤合二陈汤温阳降浊，湿热中阻型给予黄连温胆汤合苏叶黄连汤加减清热化湿。

2 中医辨证结合辨病

陈以平［11］教授首创了辨证与辨病相结合的学术思想，对于慢性肾衰竭的治疗提倡辨病论治为刚，辨证论治为目的的原则。慢性肾衰竭的原发病根据原发性疾病和继发性疾病分为两大类，名老中医针对不同原发病各自的特点，在临证经验中辨病和辨证相结合，现根据常见原发病将其治疗经验归纳总结分析。

2.1 原发性疾病

慢性肾小球肾炎是我国最常见的慢性肾脏病，又是导致终末期肾病(ESRD)的主要原因。王永钧［12－13］对39例慢性肾小球肾炎CKD 3期患者及123例临床IgA肾病患者长期的临床诊治经验提出了慢性肾小球肾炎的中医辨证治疗。①肾气阴(血)两虚证:以微量泡沫尿(尿蛋白定量＜1.0 g/24 h)，或兼见尿多形性红细胞为主，给予生黄芪、山药、女贞子、旱莲草、金樱子、当归、干地黄、杭白芍、川芎等治疗。②肾络瘀痹证:持续性血尿(含镜下多形性尿红细胞＜+++)，中药选用积雪草、桃仁、制大黄、生黄芪、当归、川芎、赤芍、地龙、大蓟、小蓟等。③风湿扰肾证:以尿多泡沫为主(尿蛋白定量≥1.0 g/24 h，和/或肉眼血尿或镜下多形性红细胞尿≥+++)，选用汉防已、生黄芪、炒白术、茯苓、薏苡仁、当归、积雪草、桃仁、制大黄等治疗，均取得了良好的临床疗效。段慧杰［14］认为:肾络瘀阻是贯穿慢性肾炎始终的基本病机，提出了治肾炎通肾络的思想，研制了肾络通方(地龙、川芎、僵蚕、乌梢蛇、大黄、鳖甲、穿山甲)。该方研究［15］证实:具有很好的降低尿蛋白、血肌酐，减轻肾组织病理损害，延缓肾间质纤维化进程，保护肾功能的作用。对于肾穿刺明确为IgA肾病、系膜增生性肾炎者，赵教授认为:其中医病机为风湿之邪循经入里，内舍于肾，阻滞肾络，故治疗以祛风胜湿通肾络为主，在肾络通的基本方上加用鸡血藤、青风藤、雷公藤、络石藤、海风藤、忍冬藤、徐长卿等中药。邵国强［16］认为:慢性肾炎因反复感受外邪致邪毒阻络，久则肾亏损引起慢性肾衰，故采取解毒利咽的方法治疗，常用荆芥、西河柳、浮萍草、板蓝根、牛蒡子、金银花、连翘、半枝莲等透经达络，致肾络通而病解。余仁欢［17］认为:IgA肾病所致的慢性肾衰以气阴两虚证多见，故以益气养阴法治疗为主，自拟益气滋肾汤(生黄芪、生地黄、生白芍、小蓟等);因反复发作IgA肾病与上呼吸道感染有关，故方中以生黄芪、太子参、生地黄为君药益气养阴，顾护肾气，减少IgA肾病的诱发因素，从而减缓肾功能的进展。沈秀兰［18］认为:在慢性肾炎引起的慢性肾衰早期，肾功能轻度减退，以补脾益肾、化湿清热治疗为主，方以保真汤加减。

2.2 继发性疾病

2.2.1 糖尿病肾病

《诸病源候论》指出:“消渴其久病变，或发痈疽，或成水疾。”糖尿病肾病晚期出现肾功能衰竭，症见尿浊、浮肿、纳差、呕恶、乏力，治疗稍有不慎，变证从生，危及生命。赵玲［19］根据糖尿病肾病所致肾衰的证候特点，将其辨证为6种证型:气阴两虚证，治以生脉散合六味地黄汤加减;阴虚阳亢证，治以杞菊地黄汤加减;肾虚血瘀证，治以六味地黄汤合桃红四物汤加减;脾肾两虚证，治以附桂八味汤合香砂六君子汤加减;阳虚水泛证，治以附桂八味汤合五苓散加减;肾虚关格证，治以大黄附子汤合陈夏六君子汤加减。孔薇［20］认为:其中医辨证多见为气阴两虚、瘀血内阻证，药物选用生黄芪、太子参、生地黄、枸杞子、牡丹皮、丹参、赤芍、泽泻、泽兰、茯苓皮、猪苓、生薏苡仁、车前子、鬼箭羽、桃仁、红花、天花粉、地锦草。张彤［21］认为:糖尿病肾病伤阴耗气，痰郁热瘀互相胶结，形成微型癥积，癥瘕不除，肾体劳衰，故在益肾健脾、利湿活血解毒同时，配合软坚散结之皂角刺、鬼箭羽、昆布、海藻等中药。王晓光［22］则注重糖尿病肾病不同临床分期的辨证治疗，糖尿病肾病肾衰竭期多见身体劳衰、肾用失司，终至肾阳衰败，故治疗注重温肾补阳，助其气化之力，以壮水治阳则渴饮不思，以益火消翳则便溺有节。马鸿杰［23］认为:消渴的基本病机是肺燥、胃热、肾虚交互为病，病程经久，耗气伤阴，致关格阶段多属肾络瘀滞，气阴两伤，阴阳俱虚，故以益气养阴为主。

2.2.2 高血压性肾病

高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压是延缓肾功能进展的重要环节。张佩青［24］通常加滋阴潜阳药物。孔薇［20］认为其以阴虚阳亢络阻为主要病机，选用钩藤、天麻、制何首乌、枸杞子、蒺藜、杜仲、怀牛膝、夏枯草、制稀莶、石决明、牡蛎、牡丹皮、丹参、川芎等以滋肾平肝和络。段慧杰［14］自拟肾高方(生杜仲、桑寄生、制何首乌、山慈菇、夏枯草、丹参、当归、益母草、龟板、蝉蜕)来降低肾素，升高前列腺素A和前列腺素E，减缓肾小球硬化，防治肾功能进一步恶化。王怡［25］、戴芹［26］教授认为:高血压性肾病后期，脾肾衰败，运化开阖失司，不能通调水道，以致湿浊潴留，聚湿为痰，“痰湿”为高血压肾病后期的重要病理产物，故自创了温肾化痰方。方由温补肾阳之附子、肉桂，清热化痰之黄芩、黄连、半夏、天麻，佐以制大黄清腑泻浊活血;三棱、莪术活血化瘀，具有温补肾阳，化痰通络的作用;半夏燥湿化痰，降逆和胃，为治痰要药;天麻平肝潜阳，以熄肝风，二药风痰并治，标本兼顾，即“病痰饮者当以温药和之”。马鸿杰［23］认为:高血压性肾病以脾肾气虚、肝肾肝肾阴虚型为主，兼有湿热、瘀血。

2.2.3 慢性尿路感染

慢性尿路感染所致者，孔薇［20］多配清利湿热之品。赵玲［19］治疗慢性尿感经久不愈者，选用补益抗菌中药黄芪、山茱萸、女贞子、当归、芍药等。黄历［27］认为:慢性尿路感染致肾功能减退的患者，多因长期失治，正虚邪恋，见证多寒热夹杂，虚实互见，故治疗采用寒热并用，补泻兼施的办法，寒用白头翁汤加减，热崇附子、阳起石，温补以肉苁蓉、锁阳，老年妇女加二仙汤，有瘀象者加用三棱、莪术、川芎、桃仁等活血化瘀药。边晶［28］提出了湿热存在于尿路感染全过程的理论观点，认为热毒与湿邪郁结，致膀胱气化不利，湿热之邪弥漫三焦而发于本病。如果尿路感染迁延不愈致慢性肾衰，症见小便淋漓不畅，并有持续腰痛，舌质紫暗，脉细而有血瘀症候者，必调治其气血，选用活血化瘀药，轻者选用辛通畅络之丹参、当归、赤芍、桃仁、红花、川芎、刘寄奴等;重者配合虫类搜剔，水蛭、全蝎、地龙、土鳖虫等，从而增加肾血流量，提高肾小球滤过率，增加尿量，促进尿路细菌的排泄，缓解膀胱刺激症状，延缓肾功能进展。

2.2.4 风湿免疫及其他疾病

任建素［29］认为:狼疮性肾炎所致者常伴阴虚热盛，故配合养阴清热、凉血解毒之品，喜用生地黄、枸杞子，滋阴益肾、调节免疫;牡丹皮、赤芍凉血散瘀;白花蛇舌草、蛇莓清热解毒;青风藤、鸡血藤舒经活络;并用车前子、六月雪利尿泄浊，降低血肌酐及血尿素氮。徐大基［30］对乙型肝炎病毒相关性肾炎则加用舒肝之药;对于尿路结石引起的慢性肾衰，强调结石的处理。多囊肾所致者，孔薇［20］注重活血清利，伴肝功能异常者配合养肝清利。

3 小结

《景岳全书·传忠录·论治篇》云:“凡诊病者，必须先探病本，然后用药。”不同原发病所致的的慢性肾衰竭，既有共性，又有个性。以辨病为纲，辨证为目，在寻求疾病治疗的普遍规律辨病论治的前提下，再加以辨证论治，以寻求疾病治疗的复杂规律，两者有机结合，制定治法和方药，方能更为准确而有效。笔者通过总结名老中医辨证，及中医病症结合两个角度治疗慢性肾衰的经验，以期为慢性肾衰的治疗提供合理选方用药，相信随着中西医结合肾病临床的不断深入，慢性肾脏病的治疗越来越注重原发病的治疗。

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