鼻内镜下修补脑脊液鼻漏方法的探讨

李忠华 张 肖

（福建医科大学附属泉州第一医院，福建 泉州 362000）

鼻内镜下修补脑脊液鼻漏方法的探讨

李忠华 张 肖

（福建医科大学附属泉州第一医院，福建 泉州 362000）

目的 探讨鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术的适应证和疗效。方法 对17例脑脊液鼻漏患者，全麻鼻内镜下行脑脊液鼻漏修补术。结果 17例患者，随访0.5～4年，均治愈。结论 脑脊液鼻漏经鼻内窥镜修补损伤小，成功率高，并发症少，患者恢复快，值得临床推广。

脑脊液鼻漏；鼻内镜术；外科手术

脑脊液鼻漏是颅底骨质、硬脑膜和蛛网膜出现破损，导致蛛网膜下腔和鼻窦的不正常交通。造成脑脊液鼻漏的原因有外伤、鼻内镜手术不当，还有少数为特发性。因其可导致颅内感染、颅内积气等严重并发症，具有潜在生命危险，临床上应进行积极的外科处理。保守治疗无效者，以往采用颅内法修补，此术式创伤大、并发症多。随着鼻内镜技术的广泛应用，鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术已经成为脑脊液鼻漏治疗的首选方法。我院自2004年1月至2012年7月共收治脑脊液鼻漏17例，通过对这些患者进行回顾性分析，探讨其诊断、治疗方法和预后情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男10例，女7例，年龄2～43岁，病程1～6个月。病因：外伤性7例，医源性8例，自发性2例。其中并脑积气1例，反复颅内感染2例。所有病例均为保守治疗半个月以上无效后手术，术前均行鼻窦冠状位和水平位CT扫描及MRI检查，术前鼻内镜详细查找脑脊液来源，其中瘘口位置在筛顶7例，蝶窦5例，额窦2例，所有病例均有单侧鼻腔清水样物流出。头低位和压迫双侧颈内静脉时清水样物增多。脑脊液生化和常规检测证实为脑脊液。

1.2 手术方法

我们选用鼻内镜（0度，30度，70度）及Storz鼻窦手术器械、美敦力电动吸切器。所有患者术前3d应用容易透过血一脑屏障的抗生素。全麻气管内插管，用2%碘伏消毒鼻腔。用肾上腺素棉片充分收缩鼻腔，根据术前定位开放相应鼻窦，筛顶及额窦来源者按Messerklinger术式、蝶窦来源者采用Wigand术式。据脑脊液来源方向寻找瘘口，找到瘘口后扩大漏孔口，根据具体情况清除瘘口肉芽、刮除其周围窦腔黏膜、扩大骨孔、并用双极电凝充分止血，用单极电刀在漏口形成一新鲜创面。嗅裂处鼻漏者直接向上反转鼻中隔带蒂黏软骨膜瓣（或黏骨膜瓣）进行修复，而瘘口位于前筛顶处者，由于中鼻甲上端与颅底附着处会遮挡修复材料，因此先将中鼻甲前上端穹隆处向后楔形切除部分。如果瘘孔位于后筛顶，可以切除部分上鼻甲，使修复材料经上鼻道穿过覆盖于瘘口处。对于裂缝性缺损直接采用黏软骨膜瓣（或黏骨膜瓣）覆盖于缺损处。对于瘘孔较大者，取颞肌及颞肌筋膜；将捣碎肌肉填入漏孔，筋膜，黏膜分别平铺其上，使用生物胶，表面放置浸有抗生素的明胶海绵，再压碘仿纱条（三明治法）固定。较大面积（如＞30mm）颅底缺损支撑力不够，应加用骨片或钛合金。术后7～10d用易透过血一脑屏障的抗生素预防感染，25%甘露醇250mL，1次/d，降低颅内压，绝对半卧位卧床休息5～7d，低盐饮食，勿擤鼻，注意防止便秘。术后10d抽出碘仿纱条。注意观察患者的生命体征及有无并发症发生。

2 结 果

17例患者在鼻内窥镜下行脑脊液鼻漏修补术均一次成功，全部治愈。术后随访0.5～4年均未见脑脊液鼻漏复发，未出现任何并发症，治愈率为100%。

3 讨 论

脑脊液经破裂或缺损的蛛网膜、硬脑膜和颅底骨板流入鼻腔或鼻窦，再经前鼻孔或鼻咽部流出，称为脑脊液鼻漏（cerebrospinal rhinorrhea）。根据其发生原因可分为外伤性脑脊液鼻漏及自发性脑脊液鼻漏。其中：①外伤性脑脊液鼻漏：90%为外伤性，30～50岁男性多见，主要原因为严重头部外伤，包括鼻窦和颅底手术创伤；脑脊液漏入鼻内途径有额窦、筛板、蝶窦、蝶鞍或颞骨中耳经咽鼓管至鼻腔。②自发性脑脊液鼻漏：40岁女性多见，多在咳嗽、喷嚏、大便或高度紧张后突然出现。主要原因为颅内肿瘤或脑水肿所致颅内高压，少数为先天缺损所致。脑脊液通过薄弱或潜在通路（一般是筛板或蝶窦外侧隐窝）漏出。脑脊液鼻漏带来的严重威胁是并发脑膜炎。脑脊液鼻漏的主要表现为:单侧鼻腔有清水样物流出，头低位和压迫双侧颈内静脉时清水样物增多。

诊断措施包括：①定性诊断：有外伤或相应部位的手术史（少数原因不明），鼻腔、外耳道或手术切口部位有清水样或血性液体流出，因颅内压降低，患者可有头痛、恶心、呕吐等不适，继发颅内感染时出现发热、颈项疼痛和脑膜刺激征。必要时使用“激发性鼻溢液试验”证明：压迫双侧颈内静脉3 min以上，或嘱患者做Valsalva动作，通过增高颅内压而诱发脑脊液漏的发生。当漏出液混有血液时，将流出液滴在纱布或棉纸上，血迹的外缘出现无色液体扩散，呈现出典型的靶征。②定位诊断：冠状位CT可发现蝶窦、额窦或筛窦的骨质缺损，颅内积气和鼻窦内液体积聚。漏口无法明确时，可采用高分辨CT结合三维重建、磁共振脑池造影、CT脑池造影等检查。少数患者各种检查均难以发现漏口部位，需要鼻内镜检查明确。冠状CT发现骨质缺损且鼻窦内积液，可以诊断脑脊液漏。高分辨率CT扫描结合三维重建，使颅底骨折和颅骨缺口的位置和大小显示更清晰。CT脑池造影，通过蛛网膜下腔穿刺脑脊液置换法向蛛网膜下腔注入300mg/mL碘海醇10mL，膝胸卧位20min，行头颅CT扫描，常可发现脑脊液漏口。磁共振脑池造影是一种无创的脑池造影方法，脑脊液漏时可发现蛛网膜下腔脑脊液高信号影与鼻窦及鼻腔高信号影之间有线状高信号影相连，定位的灵敏性、准确性和特异性均较高，缺点是无法显示骨质，必要时可与CT检查相结合[1,2]。脑脊液鼻漏患者鼻腔分泌物符合脑脊液常规和生化检查特点。近来应用免疫固定电泳技术检测漏液中R2一载铁蛋白、R一示踪蛋白准确度和特异度很高。上世纪九十年代初Lloys和Roithmann描述了鼻窦冠状位高分辨率CT检查能够清楚显示前颅底是否缺损，缺损的大小和部位、各鼻窦情况及颅内脑膜情况。对于有脑脊液鼻漏症状，通过鼻内镜和CT，MRI等没有发现瘘口者，可用荧光法检测脑脊液鼻漏的瘘口位置。脑脊液鼻漏注意要与变应性鼻炎、鼻窦炎、化脓性脑膜炎、假性脑脊液鼻漏等相鉴别。

大多数脑脊液漏经体位休息可获治愈。对于脑脊液鼻漏，首先应严格卧床休息，头部抬高30°，卧向患侧。保持鼻腔和耳道的通畅，禁止堵塞，伤口或手术切口漏时，伤口敷料应经常更换，以免局部细菌滋长，逆行入颅造成颅内感染。可使用脱水及利尿剂，如甘露醇、呋噻米、氢氯噻嗪，降低颅内压，或服用乙酰唑胺抑制脑脊液分泌，争取时间使肉芽组织封闭漏管。应叮嘱患者尽量减少引起颅内压升高的动作，如用力屏气、咳嗽、擤鼻、用力排便等，可相应给予镇咳、通便药物对症治疗。多数脑脊液漏24h内即明显减轻，24h内单纯体位和药物治疗不能消除或明显减轻者，即应考虑脑脊液外引流，主要包括腰大池引流和脑室外引流。颅内感染是脑脊液鼻漏最常见和最危险的并发症，严重的颅内感染是脑脊液漏患者死亡的首要原因，创伤后和手术后脑脊液鼻漏继发脑膜炎的发生率分别为25%和20%，预防性使用抗生素可将颅内感染的危险减低至10%左右[3]，主张联合抗革兰阳性菌和抗革兰阴性菌谱抗生素，足量足程使用，三代头孢由于可以透过血脑屏障，被作为首选。

经保守治疗14d以上仍然无法控制的脑脊液漏，需要手术治疗。合并颅内感染者，当患者一般情况允许，急性感染得到控制后，也应争取及早行手术治疗。迟发性漏是指发生在损伤后数周或数月的脑脊液漏，迟发性漏发生的原因可能是受伤当时骨折处硬脑膜未破，但在长期的脑脊液搏动的冲击下，硬膜和蛛网膜逐渐疝入骨折缝隙，最终破裂发生脑脊液漏[4]。漏口局部常常形成肉芽组织并有感染，因此较顽固，更易继发颅内感染，保守治疗多难治愈，手术是首要选择。

以往多使用开颅手术，开颅手术的优点是显露范围广，能够充分探查手术区域，缺点是创伤较大，并发症多，可能造成嗅觉、听力丧失等。鼻内镜下脑脊液修补术具有手术创伤小，可减少住院时间，利于患者恢复，可以达到直视手术难以达到的“死角”，但显露范围有限，要严格掌握适应症，鼻内镜下可以直视筛顶、筛板、蝶窦，所以筛顶、筛板和蝶窦区域的脑脊液鼻漏最适合选择鼻内镜下手术，但大面积的硬脑膜缺损则不适合作此手术。鼻内窥镜下脑脊液鼻漏修补术成功的关键:一是瘘口均应在其周边的黏膜、骨质以及脑膜缘搔刮形成新鲜创面，这是瘘口生长愈合的基础，二是修补材料一定要与瘘口周边创缘充分接触密实。较小的穿孔可以直接用钩突、中鼻甲游离黏膜瓣或颞肌筋膜采用外贴法修补。较大的穿孔可以在穿孔处的颅底骨和硬脑膜之间放置适当大小的骨片做夹层后，再用上述黏膜瓣或筋膜外贴修补。也有报道用自体脂肪采用“浴缸塞”法填入瘘孔固定后，再采用游离黏膜瓣或筋膜外贴修补。但是游离的黏膜瓣或筋膜缺乏足够的血供，有可能导致术后局部移植黏膜和筋膜坏死，导致脑脊液鼻漏复发。因此采用血供丰富且和缺损部位组织来源相同而供区部位缺损黏膜又能够快速修复的材料对于修补脑脊液鼻漏的成败具有至关重要的作用。

鼻中隔黏膜血供丰富，包括筛前动脉、筛后动脉、鼻后中隔动脉、腭大动脉和上唇动脉的中隔支。采用鼻中隔局部带蒂黏膜瓣转瓣修补缺损处，具有以下优点：①可以根据前颅底脑脊液鼻漏的不同位置和大小就近选择鼻中隔黏骨膜（黏软骨膜）并制作相应大小的带蒂组织瓣，在鼻内镜下取材方便，组织瓣蒂部具有较大的灵活性：②骨膜或软骨膜增加了黏膜的韧性：③由于带蒂组织瓣具有足够的血供来源，确保了组织具有很高的成活性和再生性，同时也为缺损处植入的骨或软骨组织提供了滋养血供；带蒂黏膜瓣本身具有分泌功能，也能够起到局部湿化作用；局部放置的硅胶片也可以起到保湿的作用。

鼻内窥镜下脑脊液鼻漏修补术术野清晰，最大限度地保留了嗅功能，操作精确，损伤小，不损伤脑组织，视角广，并发症少，可避免传统开颅手术的创伤及术后并发症，治愈率高。本组总治愈率100%。

总之，熟练的内镜操作技术及相关的解剖学知识，完善的影像学检查是手术成功的重要保证，围术期的处理也非常重要，结合合适的病例选择，脑脊液鼻漏的鼻内镜下修补成功率非常高，损伤很小，患者恢复快，并发症少。鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术在我国经过十多年的实践，证明是外伤性脑脊液鼻漏经过保守治疗无效时的首选治疗措施。

[1] 鲜军舫,王振常,粱熙虹,等.MR脑池造影术在诊断脑脊液鼻漏中的价值.中华放射学杂志,2005,39(8):831-835.

[2] GoelG,Ravishankar S,Jayakumar PN,et a1.Intrathecal gadolinium—enhanced magnetic resonance cisternography in cerebrospinal fluid rhinorrhea:road ahead?JNeurotrauma,2007,2 4(10):1570-1575.

[3] 王任直.施米德克斯威特神经外科手术学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2003:153-166.

[4] 陈亮,周良辅.脑脊液鼻漏的诊断和治疗[M].中国临床神经外科杂志,2002,12(7):381-384.

R765.24

B

1671-8194（2013）22-0113-03