Hartmann手术治疗大肠癌合并急性肠梗阻的临床分析

王自明林 伶*

（1 湖南师范大学附属湘东医院，湖南 醴陵 412200；2 中南大学湘雅医院 卫生部肝胆肠外科研究中心，湖南 长沙 410008）

Hartmann手术治疗大肠癌合并急性肠梗阻的临床分析

王自明1林 伶2*

（1 湖南师范大学附属湘东医院，湖南 醴陵 412200；2 中南大学湘雅医院 卫生部肝胆肠外科研究中心，湖南 长沙 410008）

目的 探讨Hartmann手术治疗大肠癌合并急性肠梗阻的临床效果。方法 对2010年6月至2012年6月51例行Hartmann手术治疗的大肠癌合并急性肠梗阻患者的临床资料进行回顾性分析，评估手术适应症、效果及局限性。结果 51例患者均顺利完成手术。行Ⅰ期肿块切除，Ⅱ期肠吻合35例（68.63%）；行姑息手术16例（31.37%）。手术时间平均210 min，术中失血量平均190 mL，平均住院时间17 d。术后出现并发症7例（13.73%），其中切口裂开1例（1.96%），切口感染2例（3.92%），腹腔感染2例（3.92%），造口狭窄2例（3.92%）。术后随访平均5～20个月，局部复发5例（9.8%），远处转移19例（37.25%）。结论 Hartmann手术对大肠癌合并急性肠梗阻患者是及时有效的手术治疗措施，可有效改善患者生存质量，延长患者的生存时间，也为二期手术创造了有利条件，但应结合患者具体病情和术式特点选择应用。

Hartmann术式；结、直肠癌；肠梗阻

大肠癌合并急性肠梗阻是外科常见的急腹症，手术仍是目前唯一有效的治疗措施，但多数患者术后机体整体功能恢复欠佳，生活质量较差。结合现代外科的新观点、新理论，对2010年6月至2012年6月行Hartmann手术治疗51例大肠癌合并急性肠梗阻患者病例资料进行总结分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年6月至2012年6月，51例大肠癌合并急性肠梗阻患者，其中男32例，女19例；年龄59～79岁，中位年龄71岁。降结肠癌19例，乙状结肠癌23例，直肠癌9例。

1.2 诊断

39例患者有便血，大便习惯改变等病史。51例患者均有不同程度的腹痛，呕吐，腹胀，肛门停止排气、排便的肠梗阻症状，并有水、电解质紊乱及代谢性酸中毒等症状。所有患者均经腹部X线摄片、手术和病理学等检查确诊。腹部X线摄片检查，均可见结肠积气、积液及阶梯状液平面。腹部彩超，CT或MRI检查显示未累及邻近器官，无局部浸润及远处转移。

术后病理诊断：大体病理类型：肿块型19例，溃疡型17例，浸润型15例；组织学分型：管状腺癌21例，乳头状腺癌15例，腺瘤癌变12例，黏液腺癌3例。分化程度：高分化23例，中分化17例，低分化11例。Dukes分期：A期11例，B期31例，C期9例。

1.3 手术

术前纠正水、电解质、酸碱失调及低蛋白血症，补充血容量等对症、支持治疗5～12 h后行手术治疗。全组病人均按Hartmann术式在肿瘤远端距瘤缘2～10 cm离断远端结肠或直肠，Ⅰ期肿块切除后关闭远端肠管，并向远端肠腔内注入5-氟尿嘧啶1 000 mg，近端结肠造瘘。术中行肠减压术，并行温盐水、甲硝唑注射液灌洗腹腔，灌洗液2 000～ 3 000 mL。

2 结 果

51例患者均顺利完成手术。行Ⅰ期肿块切除，Ⅱ期肠吻合35例（68.63%）；行姑息手术16例（31.37%）。手术时间平均210 min，术中失血量平均190 mL，平均住院时间17 d。术后出现并发症7例（13.73%），其中切口裂开1例（1.96%），切口感染2例（3.92%），腹腔感染2例（3.92%），造口狭窄2例（3.92%）。术后随访平均5～20个月，局部复发5例（9.8%），远处转移19例（37.25%）。

3 讨 论

大肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在世界范围内呈逐年上升趋势。全世界每年大肠癌新增病例约85万人，其中7%～28%的患者以完全性或不完全性肠梗阻为首要症状表现[1]。大肠癌合并急性肠梗阻多是闭襻性梗阻，是常见的外科急腹症之一，需要急诊处理，如不能及时有效解除肠梗阻，可导致水、电解质紊乱，肠壁缺血坏死、穿孔，合并感染性休克等严重并发症[2]。目前手术仍是唯一有效的治疗措施。手术原则是，解除硬阻，力争根治性切除肿瘤，重建消化道，提高生存率[3]。但过分追求一期切除吻合，术后并发症较多，且多数发生梗阻的患者一般病史较长，就诊时间较晚，全身情况较差，又不能进行充分的肠道准备，加之由于解剖、生理及病理类型等因素，左侧大肠是最常发生癌性梗阻的部位，左侧大肠肠腔粪便稠厚，肠腔内大肠杆菌数量与毒力均较其它肠段为高，容易污染，一旦发生吻合口瘘，可引起严重腹膜炎，患者术后机体整体功能恢复欠佳，生活质量较差，且病死率高。

现代外科治疗模式在提高生存率的前提下，追求良好的生活质量，更加注重作为机体整体的功能恢复。近年来，经内镜介入放置金属支架作为一种新的微创治疗方法，在临床应用较多，但是如果出现出血、穿孔、支架阻塞（粪块嵌顿、肉芽或肿瘤组织增生）以及支架移位等并发症，需要重复放置支架甚至再次手术[4]。因此，Hartmann手术目前仍不失为明智的选择，特别在基层医院更为适用。虽然有观点认为Hartmann手术后再择期关闭造瘘，对患者却造成二次手术打击，延长患者恢复期，增加患者经济负担[5]。但是作为过渡性治疗措施，Hartmann手术的优点是不需彻底行梗阻肠段肠腔清洁灌洗，手术时间短，解除梗阻症状，术后造口开放时间早，使患者能够尽早进食，可有效改善患者的一般状态，提高生活质量。而且在高龄、合并严重伴随疾病、肿瘤局部进展估计根治困难患者更为适合。但应根据患者当时的全身情况和肿瘤的局部条件进行综合判断，结合患者具体病情和术式特点选择应用，加强多学科联合协作，采取个体化的治疗方案。Hartmann手术在Ⅰ期肿块切除后及时解除了梗阻，在此基础上进行全面检查以了解肿瘤的分期和转移情况，术中肠管减压，化疗药物灌洗，术后辅助有效化疗方案，在进行充分彻底的肠道准备后择期手术，Ⅱ期肠吻合手术也因此具有较高的安全性，减少了术后并发症。对于不能切除的原发性或复发性结直肠恶性肿瘤、盆腔恶性肿瘤浸润结直肠致梗阻者，或已有广泛转移、严重并发症而不能耐受手术、但估计还有一定的生存期患者，可作为一种姑息性治疗措施，解除梗阻，缓解患者症状，辅助术中化疗药物灌洗，术后化疗，为手术切除肿块提供了可能。

总之，Hartmann手术操作简单，有效缓解梗阻，可快速、安全、有效地缓解患者症状，减轻患者痛苦，提高患者的生活质量，延长患者的生存时间，也为二期手术创造了有利条件，在广大基层医院仍值得推广。

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Clinical Analysis of Hartmann’s Procedure in Treatment of Colorectal Carcinoma Complicated with Acute Obstruction

WANG Zi-ming1, LIN Ling2*

(1 The Affiliated Xiangdong Hospital, Hunan Normal University, Liling 412200, China; 2 National Hepatobiliary and Enteric Surgery Research
Center, Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410008, China)

Objective To analyze and discuss the clinical effect of Hartmann’s procedure in treatment of colorectal carcinoma complicated with acute obstruction. Methods Retrospectively analyzed the clinical datum of 51 cases colorectal carcinoma complicated with acute obstruction underwent Hartmann operation from 2010 June to 2012 June, assess the indications, results and limitations. Results 51 cases were performed Hartmann’s operation successfully. 35 cases (68.63 %) underwent phase Ⅰ resection, phase II anastomosis; 16 cases (31.37 %) underwent palliative operation. The average operation time was 210 min, the average volume of intra-operative blood loss was 190 mL, the average hospitalization time was 17 d. Postoperative complications occurred in 7 cases (13.73 %), 1 case (1.96 %) disruption of incision, 2 cases (3.92 %) surgical site infection, 2 cases (3.92 %) abdominal infection. The postoperative follow-up time from 5 to 20 months, 5 cases (9.8 %) have local recurrence, 19 cases (37.25 %) have metastases. Conclusions Hartmann’s procedure can effectively improve the patients life quality, prolong the survival time, and provide opportunity for the phase II anastomosis, but the patients’ conditions the and procedure’s characteristics should be fully considered preoperatively.

Hartmann’s Procedure; Colon and Rectal Carcinoma; Acute Obstruction

R574.2

B

1671-8194（2013）22-0029-02

*通讯作者:E-mail: 120562794@qq.com