儿童股骨头缺血坏死的治疗进展

王 健(综述)，俞 松(审校)

(遵义医学院附属医院 小儿矫形外科，贵州 遵义 563099)

儿童股骨头缺血坏死的治疗进展

王 健(综述)，俞 松(审校)

(遵义医学院附属医院 小儿矫形外科，贵州 遵义 563099)

股骨头坏死；儿童；髋关节疾病

儿童股骨头缺血性坏死又称为Legg-Cavle-Perthes病(简称Perthes病)，由 Legg(美国)、Calve(法国)、Perthes(德国)3位学者在1910 年相继报道，是发生在儿童股骨头局部的自愈性、自限性疾病。该病发病高峰为3～10岁, 4～8岁最常见，单侧发病较多，男女发病比约为4∶1，是儿童较常见和重要的髋关节疾病。

虽然现在距发现Perthes病已有100多年的历史，但对该病的真正病因尚不完全清楚, 研究认为可能与以下几种因素有关：①血管发育异常及体位、外伤造成股骨头血运障碍。②血液黏度的增高引起血管栓塞导致股骨头缺血。③髋关节周围病变可使关节腔内压力增高，并影响股骨头的血供。④股骨头过度生长使自身受压而引起缺血。⑤内分泌异常：有研究表明Perthes病患儿的生长介素A与同年龄的正常儿童相比，明显下降[1]。甲状腺素紊乱与此病也有一定的关系，股骨头骨骺受累程度与血浆甲状腺素水平成正相关[2]。⑥糖皮质激素及其受体：既往研究表明，长期使用糖皮质激素(GC)能够引起成人的股骨头缺血坏死。但是，GC是否能够引起Perthes病，目前尚无定论。有研究认为GC可能在Perthes病病理发生过程中发挥作用，糖皮质激素与糖皮质激素受体结合，有可能导致Perthes病的发生、发展[3]。⑦其他Barker[4]研究发现该病与患儿的生活环境有关，同时也有研究表明Perthes病具有遗传性。

临床工作中对Perthes病有众多的治疗方法，但是由于对该病的病因、病理变化认识尚不完全，使得治疗效果不太令人满意。根据近年来文献资料,现就其治疗方法综述如下。

1 非手术治疗

1.1 无特殊治疗 对于部分患儿，可暂不予处理，定期随访即可，如患儿髋部疼痛明显，可口服抗炎药物镇痛，髋关节制动可减轻对髋关节的刺激从而减轻症状[5]。

1.2 保守治疗 一般认为，保守治疗适用于Catterall I～II型、Salter-Thompon A型、Herring A型以及发病年龄小于6岁的患儿[6]。目前常用的有卧床休息、牵引制动、石膏固定、支具矫正等方法治疗。卧床休息及牵引制动可减轻髋关节的机械性刺激。支具矫正需将下肢外展40°～45°，内旋10°～15°或无内旋，支具不固定膝关节与踝关节，使患儿能够借助拐杖行走，可使髋、膝关节自主活动，这不仅能够使股骨头包容均匀，压力平衡，促进股骨头生长发育及塑形，而且可促进关节滑液流动，确保滑膜及软骨的营养，减少退行性病变的发生。支具治疗期间每5个月左右复查一次，如发现患儿病情加重，应停止支具治疗，换用其他方法。支具治疗简便、安全，疗效尚可，不足之处是治疗时间较长。

1.3 中药治疗 中医治疗上主要以活血化瘀，补益肝肾为主。许多学者已研究证实中医药对Perthes病有良好的治疗作用。林乔龄等[7]从1990年至2005年用成骨通络丸配合皮牵引治疗69例患儿，随访时间平均2年1个月，优良率达94.87%。黄俊卿[8]采用壮元生骨丸为主配合牵引及手法推拿治疗Perthes病180例患儿，取得较好的效果。李伟强等[9]研究发现中医体质与患儿的病情关系密切，认为Perthes病患儿体质分型主要以血瘀质及气虚质为主，不同病理分型的患儿体质分型不同，这为患儿早期进行个体化治疗提高中药疗效开拓了思路。然而中药治疗Perthes病的确切机制目前现尚不清楚，可待进一步探索研究。

1.4 高压氧治疗 高压氧治疗Perthes 病可能是通过以下几个方面：①高压氧可明显促进毛细血管新生和骨质形成。②可提高血氧张力，增加氧含量，改善缺血组织的氧供。③可使吞噬细胞的活力增强，加快坏死骨组织的清除。此法疗程必须充分，通常需要连续治疗2～3个月，个别由激素引发的处于急性进展期的患儿治疗时间可能更长，严格限制患肢负重也是治疗成败的重要因素[10]。吴生康等[11]在11年中对38例Perthes 病患儿采用单纯高压氧疗法治疗，目前治愈23例。夏荣刚等[12]以不负重高压氧(250 kPa)连续面罩吸氧治疗35例Perthes病患儿，平均治疗169次，随访平均6年4个月，优良率达85.7%，疗效满意。高压氧治疗Perthes病安全、无创伤，而应用于该病的报道并不多，效果尚需观察。

1.5 西药治疗 近来越来越多的学者提出静脉应用双磷酸盐治疗 Perthes病。双磷酸盐类药物的作用可能是通过各种直接或间接途径对破骨细胞产生强大的抑制作用，使骨吸收受到抑制，进而可使股骨头坏死的进程减慢。范猛等[13]研究发现唑来膦酸不但可使破骨细胞和成骨细胞的活动以及血管新生受到抑制，而且可保存骨量及股骨头的形态，在一定程度上可预防股骨头坏死塌陷。Little等[14]对股骨头缺血性坏死的大鼠模型静脉应用唑来膦酸，发现股骨头骨密度明显增加，股骨头的形状也有所改善。认为将这些结果转化到 Perthes病患儿可能意味着畸形的股骨头被修复并可减少手术干预。Fanord等[15]研究发现经双磷酸盐修饰后的纳米金不仅能够抑制破骨细胞的增殖和活动而且可诱导破骨细胞凋亡，从而减慢股骨头缺血性坏死的进程。Munns 等[16]研究发现儿童静脉应用帕米膦酸，能提高骨强度及改善运动功能，但治疗过程可抑制骨转换，长期应用有可能增高骨脆性。因此，他们建议在儿童期应用帕米膦酸应谨慎。

目前对应用双磷酸盐类药物治疗Perthes病的疗效、副作用等尚缺乏有力的证据，还需要对其做进一步研究。

2 手术治疗

普遍认为手术治疗主要适用于有临床危象征( 髋关节疼痛、功能受限)、Catterall II～III 期以上、Herring C型、髋关节半脱位、年龄大于 6岁的患儿。包括包容手术与非包容手术，目前手术指征及手术方法选择还存在异议，但治疗观点可概括为以下四类：①改善股骨头的血液循环。②增加股骨头的包容。③降低关节和骨内压。④减少股骨头的压迫。

2.1 非包容手术 主要包括以下四种术式：①开窗减压术。②血管植入术。③滑膜切除术。④带肌蒂、血管蒂骨瓣移植术。近来关节镜技术和介入治疗的发展为微创治疗提供了新的参考。

2.1.1 开窗减压术 多为经股骨颈开窗减压，清除原有死骨并原位行自体骨移植治疗Perthes 病。此种方法解决了单纯减压不能够彻底清除死骨的问题而且降低了开窗减压处骨折发生的可能性。马达等[17]对29例患儿行经开窗减压术, 随访8～64个月，疗效满意。

2.1.2 血管植入术 血管植入术是在股骨头颈交界处钻孔，将血管植入，从而增加头骺的血运。然而有学者研究发现血管植入术并不能有效增加头骺的血液供给，因该手术部位主要在骨骺板的股骨颈侧，由于骺板血运屏障的阻碍及股骨头骺血运不相通，因此头骺血运并没有增加[18]。

2.1.3 滑膜切除术 在1981年由邸建德最早报道，认为该术式可增加股骨头的血运，同时可加快坏死组织的吸收。然而有学者发现切除髋关节滑膜后实验动物的股骨头血运并未增加，并且关节软骨出现了退行性改变。符气祯等[18]采取不同的手术方式对134例(137髋)股骨头无菌性坏死进行治疗，结果显示单纯滑膜切除组疗效最差，并有2例患儿出现髋关节内翻位骨性强直。认为该手术方式除不能有效促进股骨头的修复外，还可能增加关节损伤，甚至出现强直。

2.1.4 关节镜手术 特点是与传统手术相比其操作方便快捷、手术视野清晰、出血少、损伤小、瘢痕小。朱明等[19]于2005至2009年对39例病情处于Ⅰ、Ⅱ期的Perthes病患儿进行关节镜下髋关节减压、部分滑膜切除治疗，随访7个月至2年，优良率达 82.05%，疗效满意。为临床治疗Perthes病开辟了一条新途径。

2.1.5 介入治疗 是一种微创技术，具有创伤小、安全、有效、并发症少等特点，其原理是通过特殊导管将溶栓、扩管等药物直接注入股骨头供血动脉内，疏通微血管，改善股骨头血供，增加侧支循环，从而加速死骨吸收及新骨再生[20]。陈辉等[21]对26例患儿采取介入治疗后，患儿疼痛症状明显减轻和减轻者24例，14例跛行明显改善，髋关节运动功能已恢复，疗效满意。治疗过程需注意操作方法及用药方式，如过分超选择插管不当或是选择高浓度造影剂，均极易损伤血管壁，进而使股骨头的血供减少，从而影响手术效果。

2.1.6 带肌蒂、带血管蒂骨瓣移植术 该手术通过清除死骨，降低关节腔内压力，重建股骨头血运并在坏死区域植入大量的成骨效应细胞，进而加速新骨形成。张继东等[22]采用带旋股外侧血管升支髂骨膜植入治疗Perthes病患儿26例，随访1.5年以上，优良率达92.3 %。此类手术目的是想增加头骺的血供,但目前Perthes病的病因尚不完全清楚，是头骺的供血不足或是脉血回流受阻引起,还是其他原因仍需进一步研究，在此情况下采取这种手术方式值得探讨。

2.2 包容手术 主要针对病情处于Herring C 型、Salter B 型、Catterall III～IV 型，发病年龄大于 8 岁以及有临床危象的患儿。常用手术方式有股骨上端内翻截骨术、Chiari骨盆截骨术、Salter骨盆截骨术等。各种术式目的都是为了获得最佳的髋臼形态和最佳的股骨头包容[23]。

2.2.1 内翻截骨术 常用手术方式有股骨上端内翻截骨术，此外可同时应用旋转截骨术。手术目的是通过截骨增加股骨头在髋臼内的包容。该术式优点在于截骨在关节外进行，不影响原有关节功能，同时截骨后周围血管增生，有利于头骺的修复。不足之处是截骨后患儿肢体出现暂时性不等长，随患儿的生长颈干角会有所变小，如果术中损害骺板或是过度内翻截骨在发育过程中未能得到自行矫正，则患儿可能出现永久性患肢短缩，也可能同时出现暂时性或是永久性髋外展乏力。李贵求[24]对40例患儿进行股骨上段内翻截骨术，随访时间平均7年，优良率达87.5%，效果满意，认为截骨角度以18度左右为佳。Beer等[25]对43 例Perthes病患儿行股骨近端截骨术治疗， 36 例获得了满意的效果。而Castaeda 等[26]回顾性分析了121例Perthes病患儿，将股骨内翻截骨术(73例)与非手术治疗(48例)进行比较，结果发现两种治疗方法无显著差异，认为股骨近端截骨术治疗并不能显著改善结局，主要是手术加重了患肢短缩引起的跛行。

目前虽然大多数学者认为该手术方式是非常好的治疗方法，但在如何确定需要内翻的角度以及如何判断股骨近端内翻截骨术对具体的患儿是否有效等方面仍存在问题，需进一步研究。

2.2.2 Chiari骨盆截骨术 通过内移截骨改变股骨头的外侧覆盖，使病变股骨头全部容纳在髋臼内，这样不仅有利于坏死部位股骨头修复磨造，而且可使半脱位股骨头尽量恢复同心圆关系[27]。该术式适于年龄较大、骨骺突出指数 >20%、头臼不对称并伴髋关节明显疼痛以及股骨头畸形严重的患儿。较多的学者发现采用Chiari骨盆截骨术术后存在新的髋臼不够光滑平整、髋臼的弧度不满意和下肢短缩等问题。王西迅等[28]对19例19髋晚期Perthes 病患儿采用改良Chiari骨盆截骨术进行治疗，随访疗效满意，改良 Chiari 骨盆截骨术不仅可以增加股骨头的包容，改善髋关节功能，而且可以延长患肢，治疗和预防患肢短缩。易申德等[29]通过对 83 例患儿进行治疗，发现改良 Chiari 骨盆截骨术疗效优于其他治疗组。改良术式除在增加头骺覆盖率，恢复股骨头骺形状及头臼同心圆关系方面取得较好的效果外,在避免发生扁平髋及短缩髋方面效果也较为理想。

2.2.3 Salter骨盆截骨术 其原理是通过对髂骨的旋转截骨改变髋臼窝的方向，增加对股骨头前外侧的覆盖，改善股骨头的包容。赫荣国等[30]对16例采用Salter骨盆截骨治疗Perthes病患儿进行追踪观察，其中12例平均随访时间10年3个月，效果满意，认为该术式不但可使股骨头获得良好的塑形及恢复与其髋臼匹配关系,而且可避免术后早期骨性关节炎的发生。许益文等[31]认为单纯采用Salter骨盆截骨对于年龄>6岁、耻骨联合活动性差、股骨头需要更好覆盖面的患儿治疗较为困难，其治疗组通过采用三联截骨治疗儿童Perthes病获得较好的优良效果(86.2%)。

2.2.4 其他 Kim等[32]采用股骨外翻截骨治疗25例(25髋)患儿，平均随访时间6年3个月，所有患儿股骨头形状均有所改善，认为外翻截骨可使处于碎裂期的畸形的股骨头更好的适应髋臼。Sarassa 等[33]、Javid 等[34]认为对年龄较大、股骨头变形严重者，可采用Salter 截骨与股骨近端内翻截骨联合手术治疗，联合手术可使各自的优点得到充分发挥、缺点受到最大限制。Pecquery等[35]对21例患儿采用髋臼扩大成形术治疗，认为与股骨近端截骨术、骨盆截骨术同样有效，但髋臼扩大成形术术后并发症少，同时该术式不改变股骨、骨盆的自身结构和外形，对后期的关节置换术影响也小。Vukasinovic 等[36]、Wenger 等[37]采用骨盆三联截骨术治疗Perthes 病，也取得了满意的效果。

目前包容手术方式众多，但尚没有一种最好的治疗Perthes 病的方法。合适的治疗方案应根据患儿的年龄、X 线表现等制定。无论选择何种包容术式，若出现反复疼痛发作或关节活动功能丧失，必须立即采取有效措施并重新对包容进行评估。

3 展望

对于Perthes 病的治疗，无论采取何种治疗方式均无法避免髋关节功能出现障碍。因此明确致病因素并积极采取相应的治疗措施是目前亟需解决的问题。近期研究表明死亡受体通路可能在儿童股骨头缺血坏死的凋亡过程中发挥主要调控作用，虽然目前尚无明确定论，但仍值得关注。

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贵州省优秀青年科技人才培养对象专项资金(NO:黔科合人字(2011)31) 。

俞松，男，博士，教授，硕士生导师，研究方向：小儿血管瘤，E-mail:yusongabc@126.com。

R726.8

A

1000-2715(2013)05-0495-05

[收稿2013-07-06;修回2013-08-10]

(编辑：王福军)