经皮肾镜取石术并发症958例临床分析

付 逆， 赵泽驹，罗 旭

(遵义医学院附属医院 泌尿外科，贵州 遵义 563099)

经皮肾镜取石术并发症958例临床分析

付 逆， 赵泽驹，罗 旭

(遵义医学院附属医院 泌尿外科，贵州 遵义 563099)

目的总结经皮肾镜取石术的并发症及其处理方法。方法回顾分析遵义医学院附属医院2003年4月至2013年4月经皮肾镜取石术治疗的958例上尿路结石患者的临床资料,对手术并发症的原因及其处理进行总结分析。结果全组患者肾结石891例，输尿管上段结石67例，年龄19～71岁，平均43岁。经皮肾镜取石术围手术期并发症包括：发热(T>38°C)133例，大出血59例，胸腔积液11例，感染性休克8例，肾周脓肿6例，结肠损伤4例，双“J”管异位4例，胰腺损伤3例，十二指肠损伤1例。全组患者死亡5例，余并发症均经治疗后好转。结论经皮肾镜取石术并发症时有发生，加强对并发症的处理有利于提高手术安全性。

上尿路结石；经皮肾镜取石术；并发症

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是上世纪70年代发明的一种微创技术[1-2]，目前已被认为是治疗单个肾结石(结石直径≥2 cm)、多发肾结石或有症状的肾盏或肾盏憩室结石的首选方法[3]。尽管PCNL是一种微创手术，但其并发症时有发生，主要是由于穿刺建立通道时的盲目性和不稳定性，使手术潜在风险增高，尤其是在开展初期[4-5]。现就我院开展PCNL治疗上尿路结石10年期间所发生的并发症的原因及其处理进行总结和分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年4月至2013年4月我院采用PCNL术治疗上尿路结石958例，年龄19～71岁，平均43岁。其中男性689例，女性269例，病程2～12年，平均3.9年。所有病例中有体外冲击波碎石病史者156例，开放手术后残留结石者41例。所有患者术前均行泌尿系超声、排泄性尿路造影或CT检查得到确诊。其中单发肾盂肾盏结石749例，鹿角型结石142例，输尿管上段结石67例，合并肾盂输尿管连接处狭窄45例，肾脏解剖异常(马蹄肾，重复肾畸形)17例。尿常规检查发现合并泌尿系感染638例(WBC+～++++)，进一步行清晨中段尿细菌培养+药敏试验，并于术前使用抗生素控制感染3～5 d。

1.2 治疗方法 全身麻醉，截石位先于患侧输尿管内留置F5输尿管导管1根，留置导尿。再改俯卧位，穿刺建立皮肾通道碎石取石。

2 结果

本组958例患者，手术成功率约为95%，一期结石清除率为77%，总体结石清除率为89%。其中C臂定位穿刺342例， B超引导穿刺616例。围手术期并发症包括：发热(T>38 ℃)133例，均予以加强抗生素或根据药敏选择敏感抗生素治疗后3 d内体温逐渐降至正常；大出血59例(其中肾造瘘管进入下腔静脉1例)，均输血治疗，其中行超选择性肾动脉栓塞15例，除2例死亡外均治愈；胸腔积液11例，5例少量积液经保守治疗后痊愈，6例行胸腔闭式引流后治愈；感染性休克8例，5例经抗休克治疗后治愈，死亡3例；肾周脓肿6例，经穿刺引流后治愈；结肠损伤4例，2例行横结肠造瘘，经II期闭瘘术后治愈，另2例通过将肾造瘘置于结肠内，逐渐退管后治愈；双“J”管异位4例，急诊行经皮肾镜或输尿管镜拔除原双“J”管并重新留置双“J”管后治愈；胰腺损伤3例，经保守治疗后痊愈；十二指肠损伤1例，中转开放行十二指肠修补+胃空肠端-侧吻合术后治愈。所有患者并发症的类型和转归(见表1)。

表1 2003～2013年PCNL术治疗上尿路结石并发症统计

并发症类型并发症(例)发生率(%)转归(治愈/死亡)发热13313.9133/0大出血596.257/2胸腔积液111.111/0感染性休克80.88/3肾周积脓60.66/0结肠损伤40.44/0双J管异位40.44/0胰腺损伤30.33/0十二指肠损伤10.11/0

3 讨论

PCNL技术是一种已被广泛认同的治疗复杂性上尿路结石的有效手段，文献报道其并发症发生率较高[6]。目前尽管存在输尿管软镜等手段，但对于≥2 cm的肾结石或复杂性肾结石，PCNL术仍然是一线治疗方案[7]。手术并发症与手术并存，提高手术成功率，重在提高手术技巧以及对并发症的处理，而并发症的处理重在预防。

病例选择是提高PCNL术成功率的关键。肾脏畸形、无肾积水、肾皮质较厚、肾位置较高或肾盏内结石以及过度肥胖者，PCNL手术难度相对较大。我们在开展PCNL术过程中体会到严格掌握本手术的适应症和禁忌症以及选择合适的病例是安全开展手术的前提。

本组资料发现，发热是PCNL术后最常见的并发症(13.9%)，而文献报道其发生率高达23%～28%[8]。Jeffery等通过对结石成分分析发现术后发热与结石位置无关，并且发热不会延长患者住院时间[9]。我们分析PCNL术后发热可能与术前泌尿系感染未得到有效控制、术中结石内细菌内毒素的吸收以及术中无菌操作不严等因素有关。

本组资料术后发生大出血59例，发生率约为6.2%。大出血为PCNL术另一常见并发症。我们体会其与以下因素密切相关。①穿刺：经皮肾穿刺是PCNL技术的关键步骤，不可避免会有损伤和出血，但大出血与动脉或较大的静脉损伤密切相关，盲目穿刺和患者过度肥胖会增加损伤的风险。本组大出血的病例，通过选择性肾动脉造影证实了这一点。随着定位设备的不断改进，尤其是在应用“三维”高清彩超后明显降低了穿刺导致的大血管损伤机率。②扩张：通道扩张是术中大出血的另一原因。扩张后明显出血、甚至大出血的原因与扩张偏离穿刺路径、暴力扩张、肾实质较厚、功能性独肾等相关。改用较硬的金属“安全”导丝后扩张通道移位的发生率显著降低，对临床医师有重要借鉴价值。③既往开放手术史：我们发现既往有开放手术史的患者术中穿刺出血机率较大，穿刺难度大，其原因可能是局部瘢痕存在或解剖位置改变[10]。④感染：感染常导致盏颈炎性水肿，顺应性下降。术中处理结石时常致盏颈撕裂引起大出血。导丝、造瘘管进入下腔静脉非常罕见，其可能原因包括肾血管变异、旋转不良、体位改变引起的肾移位等。我们曾处理皮肾通道经肾的大静脉分支进入下腔静脉的病例，术中将造瘘管退至肾实质内，夹闭造瘘管，中止手术。观察肾周无明显变化后安全返回病房，结石经II期处理后治愈。

感染性休克是PCNL术后另一严重并发症。因其发生率低，病情较隐匿，故而病死率较高，可达20%～40%，其易患因素包括女性病人、合并糖尿病、鹿角形结石、手术时间过长以及术中肾盂内压过高等[11]。本组8例术后发生感染性休克，5例为女性患者，7例为鹿角形结石，其中3例经抢救无效死亡。因此，对PCNL术后感染性休克的发生应予以高度重视。我们认为应着重从以下几方面加强认识：①术前合并泌尿系感染者应积极控制感染，并根据药敏实验结果及时调整用药。在Mariappan等[12]进行一组前瞻性对照实验中，对结石≥2 cm和肾积水重的患者PCNL术前口服使用环丙沙星1周,可以明显降低术后感染性休克发生的风险；②术中手术时间不宜过长，对较复杂肾结石不苛求一期将结石清除干净。对术中出血较多的患者，也应尽量缩短手术时间或中止手术，减少结石内细菌或内毒素入血；③对术中发现尿液较浑浊或为脓尿时，尽量只行肾造瘘，待引流尿液清亮后II期再处理结石；④术后加强观察护理也非常重要，及时发现，及时诊断，及时治疗。

脏器的损伤如十二指肠、胰腺、胸膜甚至升、降结肠损伤已有报道[13]，分析原因与穿刺时安全范围的选择、患者的体位及解剖变异相关。俯卧位十二指肠降部与右肾门几乎在同一水平，升、降结肠紧贴肾腹侧，如果穿刺路径过度靠腹侧、操作中如果忽视了相对安全范围或者选择体位不当，则可能发生结肠损伤。脏器损伤虽然发生率较低，但术中、术后应及时发现，尽早处理。本组脏器损伤病例经处理后均治愈出院。

总之，PCNL术并发症时有发生，加强对并发症的处理有利于提高手术安全性。

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Analysisofthecomplicationsof958casesofpercutaneousnephrolithotomyduringthepast10years

Funi,Zhaozeju,Luoxue

(Department of Urology,The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Guizhou Zunyi 563099, China)

ObjectiveTo investigate the causes and treatment of complication in patients underwent percutaneous nephrolithotomy (PCNL) during the past 10 years.MethodsFrom April 2003 to April 2013, the data of 958 cases with upper urinary tract calculi treated by PCNL were analyzed retrospectively.ResultsThis group included renal calculi in 891 cases and upper ureteral calculi in 67 cases. The age ranged from 19 to 71 years old and the average is 43. In peroperative period, the complications were pyrexia (133 cases, 13.9%), severe hemorrhage (59 cases, 6.2%), hydrothorax (11 cases, 1.1%), septic shock (8 cases), perinephric abscess (6 cases), colon injury (4 cases), double-J catheter heterotopias (4 cases), pancreatic injury (3 cases) and duodenal injury (1 case). 5 cases died and the rest recovered after effective treatment.ConclusionPCNL is accompanied by the high risk of complication. Effective treatment of complication contributes to the success of PCNL.

upper urinary tract calculi;percutaneous nephrolithotomy;complication

赵泽驹，男，主任医师，硕士生导师，研究方向：泌尿系肿瘤，E-mail:zhaozeju1969@163.com。

R699.6

B

1000-2715(2013)05-0463-03

[收稿2013-08-22;修回2013-09-12]

(编辑：王福军)