新生儿缺氧缺血性脑病CT、MRI研究进展

2013-01-23王缉胜

中国实用神经疾病杂志 2013年3期

王缉胜

广西河池市第一人民医院放射科宜州 546300

新生儿缺氧缺血性脑病［1］（HIE）是由于子宫内窘迫，围生期窒息、缺氧造成脑血供与气体交换障碍，引起脑部缺血缺氧性损害，包括组织代谢障碍、细胞损伤及血管的调节功能障碍，易导致各种后遗症，为新生儿死亡和引起儿童永久性神经功能障碍，如智力低下、癫和脑性瘫痪的重要原因，给家庭和社会带来沉重负担，影像学检查作为诊断HIE的主要依据，掌握影像学检查的相对适应证和影像学征象特点对于排除疑似病例有极为重要的价值。本文就CT和MRI的诊断特点及临床应用作以下综述。

1 CT研究

CT是诊断HIE的一种重要方法，对HIE的主要病理表现脑水肿、脑软化和脑缺血等可相对准确且直观地判定以协助诊断、判断预后。

1.1临床应用近年来放射线损伤日益受到关注，低剂量检查可以保护受检者尤其是新生儿，又能降低辐射损害的后遗风险。CT扫描是新生儿缺氧缺血性脑病的主要检查方法，对于新生儿来说，颅骨和脑组织发育尚不完善，神经细胞更容易受到辐射损伤，其次脑组织的组织密度不如成人高，颅骨较薄，相比较成人而言，新生儿颅骨、脑组织及脑室系统三者间自然对比度较好，提示低剂量CT检查对新生儿疾病的诊断有一定可行性。尤其是多层螺旋CT检查更为X线剂量的降低提供了便利。目前，降低X线射线辐射剂量的主要方式是降低管电流，这也是低剂量CT检查的主要方法［2］。杨军［3］比较常规剂量与低剂量条件下对显像的影响，均认为120kV，75mAs是螺旋CT的理想低剂量扫描条件。李建明等［4］研究不同的重建函数核（function convolution，FC）对CT诊断新生儿HIE准确性的影响，发现不同的FC对CT诊断HIE的准确性有显著影响，建议选择FC23为HIE最佳的FC。杜茂云等［5］认为薄层放大扫描可能提高成像质量，能够更加清晰观察脑组织的密度变化。

1.2特征性表现脑水肿和颅内出血是HIE的CT诊断基础，颅内出血又以蛛网膜下腔出血最为常见。魏春光［6］总结了HIE蛛网膜下腔出血的特征性CT表现：矢状窦旁征、天幕缘征、纵裂池边缘模糊征。梁康炎［7］发现新生儿HIE的成像与胎儿的成熟度也有一定联系，脑室前角上方、下角外侧等脑室周围的白质区是早产儿缺氧的易感区；边缘区梗死多见于38～39周的脑缺血儿。王琳琳等［8］总结了新生儿HIE程度不同的CT表现，轻度表现为两个脑叶散在，局灶性低密度；中度表现为低密度影超过两个脑叶，白质与灰质界限不显著；重度表现为大脑半球弥漫性低密度影，白质与灰质之间的分界消失。

1.3检查时机的选择张青［9］认为HIE患儿CT检查最佳时间是在出生后的24h～7d，脑水肿检查在生后24～72h，脑实质损害和脑室内出血检查尽量在生后3～10d。过早脑组织含水量过多，过迟则不利于反映神经系统的病理改变，过早、过迟均不能客观体现脑缺氧缺血的损害程度。

由此可见，CT检查在HIE的诊断中仍处于核心地位，但CT还存在一定的局限性，不仅是X线对机体的辐射损伤。由于新生儿脑部蛋白质和脂质含量不成比例，同时神经纤维形成尚不完善，使得CT难以分辨灰白质交界面［10］，也就是说新生儿脑水肿影像学检查灰白质分界不一定模糊，异常时白质不一定密度低。同时，早产儿、临床治疗是否及时、CT检查时间、CT值标准都有可能影响新生儿HIE的临床分度［11］。还有就是通常情况下，CT结果要4～7d才能得出。

2 MRI研究

磁共振成像具有极好的软组织分辨率，能够清楚区别脑灰白质，可以清晰显示颅内解剖结构，具有安全无创、无辐射、无骨伪影等优点，明确反映脑的物质和能量代谢障碍、神经元损伤情况等，显示脑实质及基底节区的损伤、脑室周围白质软化、脑髓鞘化的过程等，尤其是对脑水肿敏感性的诊断优于其他影像学方法［12］。弥散加权技术（DWI）能够反映水分子，特别是微观水分子在组织内的不规则扩散，可以更加深刻揭示新生儿HIE的影像学特点，揭示新生儿HIE的病灶范围和演变过程，有助于HIE的早期诊断和及时治疗［13］。MRI有利于微小病灶的检出，尤其是对于单纯白质水肿、基底节区的异常信号、白质区小灶状出血的灵敏度显著高于CT。但MRI价格较高，限制了其在基层单位的普及应用。

周忠学等［14］通过分析30例出生后20d内新生儿HIE病例的低场强MRI表现，发现某些特定部位的点、条及斑片状异常信号对于新生儿HIE的诊断具有特异性，如侧脑室周围半卵圆中心、大脑皮质及皮质下、基底节等，认为HIE检查的最佳方法就是低场强MRI。朱世军等［15］也发现低场MRI条件下脑水肿主要征象是脑室系统、脑池、脑沟变窄，灰白质之间分界不清晰；脑实质出血表现为T1WI皮质及皮质下斑点状高信号。张来安［16］比较了CT与MRI两者在诊断HIE时的差异，认为MRI不适合急性期检查，但是对于脑水肿的敏感性高于CT，可作为CT的补充诊断。

3 临床价值

3.1指导治疗明确HIE的分级有利于临床医师制定合适的治疗方案。目前结合CT值的测量将HIE分为三级，即轻度、中度和重度。对于轻度而言［17］，CT上显示脑实质损伤的低密度灶消失，特别是半暗带的密度恢复正常；CT上双侧额叶脑沟、脑裂及部分脑池增宽，脑实质密度影无明显异常时预示中度恢复较好；CT图像上脑实质软化、坏死，可呈多囊性改变，脑室旁白质减少等征象时多为重度。

3.2明确诊断新生儿病灶及周围的CT值、MRI征象都与正常的组织有显著差异。HIE患儿的脑白质和灰质CT值与健康新生儿比较普遍降低。CT值越低，则病变越重，水肿范围也越广，这一点已成定论。康龙山等［18］认为HIE的MRI情况比较复杂，除了窒息前3d脑水肿情况具有唯一性外，很多临床征象可同时出现，因此建议临床上发现新生儿有不确定的脑部情形时需立即辅助进行MRI检查，需要进行高危监护的新生婴儿除外。

3.3评估病情临床上可以根据低密度范围和病变的CT值对病情进行评估。一般来说［19］，HIE脑白质、脑灰质CT值分别为20Hu以下、25Hu以下；CT值越低，病情越重，CT值达到12Hu以下标志着脑组织坏死软化。另外，MRI弥散加权成像一般在HIE发生后3h内即可显示病变区的高信号，这提示细胞毒性水肿的不可逆病理改变［20］，通常患者会有一定程度的神经系统后遗症。

综上，影像学检查可以明确诊断，且可指导临床制定治疗方案，判断预后，但还需要结合病灶的密度、形态、大小、水肿的范围，综合分析才能最大程度提高HIE的治愈率。

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