重型颅脑损伤术中急性脑膨出的处理体会

王东玉

河南商丘市第四人民医院脑外科 商丘 476000

重型颅脑损伤术中急性脑膨出作为神经外科危重急诊之一，具有较高的致残率和致死率，严重威胁患者的生命［1］。如何及时去除病因，避免或者减少脑损伤，降低患者术后并发症的发生率，提高患者的预后质量，一直是神经外科研究的难题［2］。2008－08—2012－08我院诊治30例重型颅脑损伤术中急性脑膨出患者，分析其临床资料，探讨术后急性脑膨出的防治方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2008－08—2012－08我院诊治30例重型颅脑损伤术中急性脑膨出患者，男27例，女3例，年龄17.5～72.0岁；23例为交通意外伤，4例坠落伤，3例打击伤，患者均于伤后0.5～6h内入院。30例患者入院时，根据GCS评分标准，GCS评分3～5分20例，6～8分7例，8分3例；17例单侧瞳孔散大，10例双侧瞳孔散大，3例瞳孔无明显变化。术前颅脑CT显示均存在不同程度的颅内血肿和中线偏移及不同程度的急性硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤、颅内血肿等。

1.2手术治疗方法均采用标准大骨瓣开颅术，术中急性脑膨出患者，立即给予扩大骨窗、过度通气、脱水及控制收缩压等对症处理；无明显缓解患者，进行简单缝合后，急查颅脑CT；颅内血肿患者予血肿清除术；无明显血肿，而以弥漫性脑肿胀为主的患者实施内外减压术。

2 结果

造成重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因：进行性出血损伤17例，急性弥漫性脑肿胀12例，1例由于创伤性休克造成脑组织缺血缺氧。本组存活13例，其中恢复良好4例，中残1例，重残5例，植物生存3例。

3 讨论

急性脑膨出作为重症颅脑损伤术中的一种严重并发症，一旦发生，将会严重影响手术效果，且导致术野止血困难，形成切口疝，加重患者脑组织的损伤程度，严重影响患者的预后质量，加大患者的致残率和致死率［3］。所以，探明重型颅脑损伤术中急性脑膨出的病因，提高术中急性脑膨出的防治水平，具有重要临床意义。

下丘脑、中脑及延髓部位在大脑血管调节中枢，其结构破坏和功能障碍是导致急性脑肿胀的病理基础。进行性出血损伤主要是指通过再次颅脑CT扫描或手术证实，出血性病灶扩大或出现新的出血性病灶。伤后24～72h是进行性出血损伤的高发期，主要包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、颅内出血、脑室出血及蛛网膜下腔出血等。重型颅脑损伤后进行性出血是导致术中急性脑膨出的主要原因。术中急性脑膨出主要是血肿清除后，迅速出现脑膨出，并且呈进行性发展，对于脱水、过度通气等对症治疗疗效不佳［4］。导致进行性出血损伤的原因，可能与严重的颅脑挫裂伤导致颅内血肿、颅内压骤升有关。对于重型颅脑损伤，尤其是伴双侧瞳孔散大的脑疝患者，由于脑干严重受损，中线移位严重，血肿占位性效应较小，早期脑挫裂伤伴出血等均为术中急性脑膨出的高危因素。另外，脑组织的缺血缺氧、创伤性休克、合并多脏器损伤、大面积脑梗死、凝血障碍及高龄、术中血压波动大等，也是术中急性脑膨出的常见致病因素［5］。

对于重型颅脑损伤术中可能出现急性脑膨出患者，应采取标准大骨瓣开颅手术治疗，降低颅内高压状态时，需要逐步减压，不可迅速降压，以延缓进行性出血损伤，避免术中出现急性脑膨出，同时，也可提高重型颅脑损伤患者的预后质量。重型颅脑损伤术中，一旦出现急性脑膨出，立即使用棉片覆盖脑组织，并用手轻压，避免脑组织的继续碰触，同时给予过度通气、脱水等对症处理，尽快探明脑膨出原因。在未探明脑膨出原因前，不要盲目进行脑叶切除术。由于进行性出血损伤的部位不清楚，所以手术探查时，需格外谨慎。术中出现急性脑膨出，应及时复查颅脑CT，明确病因，根据CT结果，决定下一步手术方法。

对于弥散性脑肿胀导致的术中急性脑膨出患者，目前还无有效的处理方法，疗效较差，应尽可能及时进行开颅手术，清除颅内血肿，挽救患者生命。总而言之，针对进行性出血、弥漫性脑肿胀等不同致病因素，采取相应的治疗措施，是防治重型颅脑损伤术中急性脑膨出的重要措施。同时，还要加强术后处理，及时进行中心静脉压的监测，指导进一步对症处理，必要时进行气管切开术，改善肺通气，应用抗生素预防肺部感染，降低病死率。

［1］胡耿东 .重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及处理［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（4）：15－17.

［2］李耀华 .重型颅脑损伤术中急性脑膨出直接对接开颅的临床意义［J］.中华神经外科杂志，2007，8（2）：635－636.

［3］戴荣权 .重型颅脑损伤术中急性脑膨出23例的治疗分析［J］.临床神经外科杂志，2007，3（1）：108－109.

［4］袁志诚 .重型颅脑损伤术中迟发性血肿引发急性脑膨出处理策略的探讨［J］.临床神经外科杂志，2009，6（2）：101－103.

［5］林宁 .颅脑损伤术中急性脑膨出的临床分析［J］.临床神经外科杂志，2012，9（2）：110－111 . （收稿2012－10－26）