经翼点入路显微手术治疗破裂的急性期前交通动脉瘤

吕记锋 吕保来 仇振巍 李艳新 张 强 游国超

河南安阳地区医院神经外科 安阳 455000

前交通动脉瘤是颅内动脉瘤最常见的好发部位之一，其发生率占所有动脉瘤的25%～30%。除极少数患者外，前交通动脉瘤在破裂之前无明显临床症状，故临床上最多见的是破裂出血的前交通动脉瘤。前交通动脉瘤破裂出血后危害甚大，再出血及脑血管痉挛是导致病人死亡及致残的重要原因［1］。目前，手术治疗仍是解决再出血及脑血管痉挛的主要措施。2006－10—2011－03我们经翼点入路显微手术治疗破裂急性期前交通动脉瘤22例，疗效满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料本组22例患者，男12例，女10例；年龄27～65岁，平均42.5岁；发病至入院时间1～26h，平均4.5h；第1次破裂出血18例，第2次破裂出血4例；3例伴额叶大血肿、意识障碍进行性加深，经头颅CTA检查后急诊手术，余经完善有关检查及充分准备后在16～72h内手术。术前Hunt－Hess分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级8例，Ⅲ级10例，Ⅳ级1例。

1.2影像学检查患者经头颅CT检查均发现蛛网膜下腔出血（SAH），出血多积于鞍上池及纵裂池内，伴额叶内血肿7例，破入脑室内者8例；前纵裂池积血并蛛网膜下腔出血者10例。行全脑血管造影（DSA）及CT动脉血管成像（CTA）检查19例，仅行CTA检查3例。结果发现动脉瘤位于增粗侧A1段与前交通动脉交界处16例，其中7例在发育不良侧颈内动脉造影不显影。动脉瘤位于左侧8例，右侧14例。根据神经影像学检查及术中所见，本组均为中小型动脉瘤，瘤体指向前者6例，指向上者8例，向后者6例，向下者3例，无复杂指向者；其中1例有2个前交通动脉瘤；瘤体直径＜5mm者2例，5～10mm者9例，＞10～15mm者11例。

1.3手术方法除左侧额叶有脑内血肿或左侧大脑前动脉A1段为优势供血者外均选择右侧入路。对3例额叶伴较大血肿、意识障碍进行性加深的患者采用扩大翼点入路切口，清除血肿时从血肿主体脑叶皮层进入血肿腔；余患者采用标准翼点入路。常规开颅后，自Paine点进行脑室穿刺并放置引流管，待脑压下降满意后，显微镜下打开侧裂池、颈内动脉池、视交叉池，进一步释放脑脊液，显露颈内动脉分叉部。分离暴露一小段大脑前动脉A1段后，向内侧解剖鞍上池和视神经。先解剖出间隙Ⅱ供阻断用，然后根据动脉瘤体的指向不同，解剖和游离不同的脑池。若瘤体指向下方或前方，则充分分离额叶底面与视交叉间的蛛网膜，沿术侧A1段暴露同侧Heubner回返动脉，双侧A2及其分支，沿A2逆向寻找对侧A1和Heubner回返动脉，备好临时阻断夹。若瘤体指向上方或后方，则充分解剖视交叉池和终板池、基底纵裂池，沿术侧A1向对侧解剖，暴露对侧A1。夹闭动脉瘤前尽可能识别双侧A1、A2，双侧Heubner回返动脉。夹闭成功后，术区应用3%罂粟碱液20mL缓解血管痉挛。

2 结果

蛛网膜下腔出血后24h内手术者7例，24～48h12例，＞48～72h3例。住院时间11～42d，平均21.6d。22例患者有23个动脉瘤，均手术成功夹闭，其中1例患者在前交通动脉下壁及后壁各有1个朝向下方及后方的动脉瘤，应用2枚动脉瘤夹夹闭。术中发生动脉瘤破裂出血4例，均发生在分离瘤颈的过程中，临时阻断同侧A1或同时阻断双侧A1后成功夹闭。术后17例复查DSA示动脉瘤夹闭满意。4例因家属拒绝、1例因病情较重而未行术后DSA检查。术后5例患者因交通性脑积水而行脑室－腹腔分流术。术后随访6～12月，术后GOS分级Ⅴ级12例，Ⅳ级7例，Ⅲ级2例，Ⅰ级1例。1例死亡患者死亡原因为全脑室积血、脑干功能衰竭。

3 讨论

3.1尽快手术是挽救患者生命、取得良好疗效的关键对动脉瘤破裂出血的患者，动脉瘤再破裂出血和蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛是导致患者死亡的主要原因。文献报道，动脉瘤破裂出血后24h的再出血发生率4.1%，而2周内再出血发生率19%～27%，且动脉瘤再出血的病死率高达20%～30%［2］。另外，脑血管痉挛的病死率高达67%［3］。因此，越来越多的学者主张在出血后3d内夹闭动脉瘤，同时清除蛛网膜下腔出血，去除引起脑血管痉挛的氧合血红蛋白等血管活性物质，减少动脉瘤再出血的风险，减轻或缓解蛛网膜下腔出血引起严重的脑血管痉挛，这样可以减少等待手术期的病死率［4］。从另一方面看，虽然晚期手术的并发症发生率降低，但患者往往在等待过程中发生动脉瘤再次破裂出血，丧失手术机会，而且延期手术会使手术难度加大，动脉瘤往往埋藏在血块中，解剖困难，同时这时期患者颅内压较高，影响手术暴露，故目前认为延期手术并不能降低总体病死率［5］。基于上述认识，结合本组患者的治疗结果，我们认为对破裂的前交通动脉瘤患者，急性期手术是挽救患者生命、取得良好疗效的关键。

3.2对影像学资料的仔细研究是术前准备的重点前交通动脉瘤是前循环常见的动脉瘤，由于局部解剖结构复杂，前交通动脉瘤的手术难度和风险很高［6］。术前对前交通动脉复合体的发育，动脉瘤的形态、指向、大小，动脉瘤与载瘤动脉及周围重要毗邻关系的准确把握，对术中操作有重要的指导作用，对手术成功有重要影响。我们体会，对破裂的前交通动脉瘤急性期手术前，应根据影像学检查明确以下几个方面：（1）是否伴有颅内血肿及血肿的大小，确定是否首先清除血肿降低颅内压后再夹闭动脉瘤，并据此设计合理的手术切口。对颅内血肿较大、需首先清除血肿的患者，我们均设计扩大翼点入路手术切口，否则设计标准翼点入路手术切口。（2）确定双侧大脑前动脉A1段的发育情况。除非左侧A1为优势供血或左侧额叶内有血肿，均选择右侧开颅。（3）确定动脉瘤的指向及大小、瘤颈的宽度。前交通动脉瘤与前交通动脉复合体的发育关系密切，可有前方、上方、后方、下方、复杂指向等5种指向。根据动脉瘤的不同指向，应采取不同的显露方法。根据动脉瘤的大小及瘤颈的宽度准备合适型号的动脉瘤夹。（4）确定是否有多个动脉瘤。对多发动脉瘤患者，要根据影像学资料确定责任动脉瘤，手术设计应以夹闭责任动脉瘤为主，对能够一次夹闭的非责任动脉瘤，尽量一次手术夹闭。本组1例前交通动脉有两个动脉瘤，分别指向下方及后方，一次手术成功夹闭。

3.3动脉瘤及前交通动脉复合体的充分显露是手术成功的关键前交通动脉瘤位于两侧额叶之间，位置深在，与下丘脑和视交叉关系密切，且常被载瘤动脉包绕。从前交通动脉复合体发出许多重要的穿支血管，最重要的一支是下丘脑动脉，该血管损伤后会发生持续昏迷、严重电解质紊乱和记忆障碍［7］。故术中仔细分离、清晰暴露前交通动脉瘤及“H”形的前交通动脉复合体是手术成功的关键。为达此目的，在开颅时硬膜外应常规充分磨除蝶骨嵴的外侧2／3以扩大手术操作空间。对于有颅内血肿、术侧脑室明显受压甚至闭塞的患者，术前在腰大池留置脑脊液引流管，待打开硬膜后，开放腰大池引流管，释放脑脊液20～50mL后，一般脑压可明显降低；对于没有颅内血肿的患者，打开硬脑膜后进行Paine点的脑室穿刺并放置引流管，缓慢释放脑脊液即可。显微镜下充分解剖蛛网膜，打开颅底脑池，释放脑脊液，必要时可行终板造瘘或切开Liliequist膜，进一步释放三脑室及桥前池的脑脊液。这样可使颅内压降低到满意的程度，利于动脉瘤及前交通动脉复合体的显露。对于顶部朝向上或向后的动脉瘤，可切除部分直回以利动脉瘤及前交通动脉复合体的显露。冯东侠等［8］报道，在术中打开基底纵裂池数厘米，钝性分开双侧额叶直回的粘连，便可以充分保留直回的情况下满意地显露动脉瘤，包括那些后指向、上指向及复杂指向的动脉瘤。我们在2例手术中采用了这种技术，效果满意。

3.4术中动脉瘤破裂出血的预防术中动脉瘤破裂出血是非常凶险的情况，术者对此应当有充分的认识和思想准备。研究表明，手术距出血的时间短者术中易破裂［9］。本组4例患者发生术中动脉瘤破裂。为预防术中动脉瘤破裂出血，术中应注意从蛛网膜下腔而不是脑实质显露动脉瘤，多采用锐性分离有利于防止其破裂。应遵循先游离载瘤动脉近端和远端、再游离动脉瘤的原则，以便必要时临时阻断载瘤动脉以预防和处理动脉瘤破裂出血。对于单侧A1段优势供血的前交通动脉瘤，通常临时阻断优势供血侧A1段即可起到缩小瘤体和降低瘤壁张力的作用；对于双侧A1段供血的前交通动脉瘤，可预先阻断对侧A1段，一旦发生动脉瘤破裂，在迅速吸除积血的同时，相对较易阻断同侧A1段。对于复杂动脉瘤，为安全起见，可先临时阻断双侧A1段后再游离动脉瘤，必要时将A2段阻断。

文献报道，分离瘤颈不当和不适当的夹闭是导致动脉瘤破裂的重要原因［10］。因此，对不同指向的动脉瘤采取不同的显露和夹闭方法，亦是预防术中动脉瘤破裂的重要措施。对于瘤顶指向前者，动脉瘤位于终板池，瘤顶多数与视交叉粘连，抬起额叶时要小心，避免抬起额叶时撕破动脉瘤。瘤顶指向上方和后方的动脉瘤，对侧A2隐藏在动脉瘤的深面，通常要切除部分直回或打开基底纵裂池。瘤顶指向下的动脉瘤，始于前交通动脉下壁，显露双侧A1和A2比较容易，但夹闭动脉瘤比较困难，动脉瘤夹通常需要在术侧A2上面、对侧A2下面通过。对瘤体较大，呈多叶状指向多个方向的动脉瘤，单纯一个瘤夹难以夹闭，需准备多个动脉瘤夹。

对术中发生动脉瘤破裂的患者，如果瘤颈已暴露清楚，可吸除积血后予以夹闭，不要求位置完全准确，只要求止血即可，随后调整瘤夹的位置。若瘤颈未暴露，可同时使用两个吸引器，以明确出血点，用临时阻断夹夹闭破裂口，同时尽快分离，暴露载瘤动脉。当仍无法阻止动脉瘤破口出血时，若破口较小，可用弱电凝电凝瘤体破口；若破损口较大，采用动脉夹将破口夹闭或将部分瘤体和破口一起夹闭，暂时控制破损口出血，立即暴露载瘤动脉，给予临时阻断，然后夹闭动脉瘤。电凝破损口时，必须夹持住周边部分瘤壁，否则可使破损口增大。

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