以腹痛为首发症状早期心电图正常的心肌梗死1例

徐颖

以腹痛为首发症状的急性心肌梗死又称胃肠型心肌梗死, 是一种特殊类型的心肌梗死, 如同时伴有心电图的延迟改变, 临床上极为少见, 极易造成急性心肌梗死的误诊及治疗的延迟。辽宁省盖州市中心医院内科于2012年收治1例典型病例报告如下。

1 临床资料

患者男性, 42岁, 2012年8月17日午餐饮酒后突发左上腹疼痛2 h来院就诊, 同时伴有恶心呕吐少量咖啡样物,面色苍白, 大汗淋漓, 辗转难安, 无心前区闷痛表现。急诊常规查心电图检查为窦性心律, 62次/min, 无特异性改变。查体：BP 100/75 mmHg, P 62次/min, R 21次/min, 神清, 急性病容, 精神不振, 双肺音清, 心率62次/min , 律齐, 第一心音弱, 上腹部查体无固定压痛点, 无肌紧张, 以腹痛待查收入院。因其明确的饮酒史, 入院后予以急查血尿淀粉酶排除急性胰腺炎, 并按急性胃炎常规解痉、抗炎治疗, 均无明显好转。期间淀粉酶回报正常, 并行腹部超声检查, 排除腹部血管瘤及肾脏结石等其他引起急性腹痛的疾患, 并动态监测心电图ST-T均无异常变化。入院4 h余复查心电图STII、STIII, avF 导联上抬0.05 mmV, 遂考虑为急性下壁心肌梗死,急查心肌酶异常升高, 按心肌梗死系统治疗, 症状明显缓解。当日监测心电图, ST-T无动态演变, 无病理性Q波, 复查心肌酶谱符合急性心肌梗死改变。于入院第3日查心电图示窦性心动过缓58次/min, II、III、avF 出现QR波, 继续常规治疗,3周后患者痊愈出院。

2 讨论

此病例特点为突然出现的上腹疼痛, 伴恶心呕吐, 早期心电图正常, 无急性心肌梗死的表现, 腹痛掩盖其临床表现,而其明确的饮酒史更易误诊为急性胃炎、急性胃肠炎、溃疡穿孔和急性胰腺炎等消化道疾病。

胃肠型心肌梗死发生机制可能为心膈神经面心梗后刺激膈肌而影响膈神经出现牵涉痛, 放散至上腹部, 亦可能与坏死心肌刺激迷走神经有关；心电图早期正常的急性心肌梗死发生机制可能由于梗死范围小, 部位位于冠脉远端或为心肌梗死极早期, 或多为多处梗塞, 包绕性心内膜下心梗, 因梗塞向量互相抵消, 心电图图像变换化可能延迟出现。据统计,约10%～15%的急性心肌梗死因心电图表现不典型或仅有不肯定变化而难以作出肯定诊断, 此时应结合血清酶学的检查。

本例患者临床表现不典型, 心电图早期无特异性改变,依血清酶学的改变方能确诊。因临床上对以腹痛为首发症状,早期心电图表现正常的心梗病例缺乏认识, 经验不足, 极易造成误诊。所以如有以腹痛为首发症状伴有恶心呕吐, 反复发作, 腹部无固定压痛或肌紧张, 不能用胃肠痉挛疾病解释,心电图表现正常者, 应及时做心肌酶谱检查机心电图动态监测, 以免延误诊断。