糖尿病手部坏疽的综合治疗 11 例报告

陈华 徐佳 汪涛 柴益民

糖尿病手部坏疽的综合治疗 11 例报告

陈华 徐佳 汪涛 柴益民

【摘要】目的 评估糖尿病手部坏疽综合治疗的临床效果。方法 共收治糖尿病手部坏疽患者 11 例，自发现病变至诊治时间平均为 6.2周，术前 MHQ 评分为 61.3±7.5（55～71）分。均接受综合治疗，包括血糖控制、抗炎、清创截肢和术后处理等。结果 本组 11 例随访 12～18 个月，平均 13.2个月。患肢创面均完全愈合，除病变手指外，余指活动正常。术后 MHQ 评分为 84.2±8.9（81～91）分。患侧握力为健侧的 69％～83％。结论 糖尿病手部坏疽的治疗需采用综合手段，在控制血糖及排除手术禁忌证后，应尽早行截指或者清创手术。

【关键词】糖尿病并发症；坏疽；糖尿病；手；糖尿病

糖尿病肢端坏疽是临床上常见的糖尿病综合因素引起的致残、致死性并发症，严重危害患者肢体功能，且发展迅速，病情控制困难[1-3]。其中，糖尿病足部坏疽的诊治在国内文献中报道较多，但糖尿病手部坏疽及治疗的报道尚不多见。2011年1月至2012年12月，我院采用综合疗法治疗 11 例糖尿病手部坏疽患者，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 11 例，均经内科和血管外科保肢治疗无效后转入我科。其中男 5例，女 6 例；年龄 27～ 71 岁，平均 45.1岁。右侧 7 例，左侧 4例，均伴有不同程度骨髓炎。发病诱因包括：修甲损伤5例，皮肤皲裂感染3 例，热水烫伤 2例，蚊虫叮咬1例。发现病变至诊治时间为3～12 周，平均6.2周。其中湿性坏疽3 例，干性坏疽 2例，混合性坏疽 6 例。术前 MHQ 评分为 55～71 分，平均（61.3±7.5）分。术前患指血管彩超提示指动脉闭塞（图1）。

二、综合治疗方法

1.控制血糖：调整患者的饮食，根据三餐前后及空腹血糖情况，采用胰岛素皮下注射以降低血糖，并控制患者的血糖波动。

2.抗感染治疗：首诊给予广谱及抗厌氧菌抗生素静脉滴注，后根据伤口分泌物细菌培养及药物敏感试验结果调整抗生素。局部换药，清除局部坏死组织和分泌物，并用过氧化氢溶液、碘伏和生理盐水消毒清洗溃疡面周围，必要时放置纱条引流。

3.手术治疗：术前行血管多普勒彩超检查，明确血管闭塞部位，为选择截肢平面提供参考。全身情况改善后，在臂丛麻醉或全身麻醉下施术，术中禁用止血带。本组 11 例，截指 7 例，清创 4例，截肢平面最高在掌骨头平面。其中有 6 例因感染较重行开放截指和清创。

4.术后治疗：监测血压、体温和残端渗血情况，有残留创面者，换药治疗，二期缝合伤口。全身应用抗生素预防感染，应用胰岛素控制血糖，维持水、电解质平衡等支持治疗，早期功能锻炼。

图1　典型患者，女，35 岁，因“右手中指甲沟损伤后进行性肿痛 6 周，伴坏死”入院，保守治疗无效 a～b：术前中指坏死；c～d：术中行清创截指术；e～f：术后创面愈合；g：术前患指彩色多普勒超声图（指根平面），指动脉无血流信号（如白色箭头所示），提示血管闭塞；h～j：术后 15 个月右手功能及外观Fig.1 A typical case: female patient,35 years old,swelling and pain for 6 weeks after nail groove injury of the right hand,with necrosis,admitted while conservative treatment failed a-b: Preoperative middle finger necrosis； c-d: Intraoperative debridement and finger amputation； e-f: Postoperative wound healing； g: Preoperative color Doppler ultrasound film（finger root cross section）,no artery blood flow signal（as white arrows）,suggesting vascular occlusion； h-j: 15 months postoperatively: the right-hand function and appearance

结 果

本组 11 例随访 12～18 个月，平均 13.2个月。开放截指和清创后残留创面的 6 例，经积极换药抗感染治疗，均行二次截指或清创缝合手术，所有患者的创面完全愈合，随访中余指活动未受影响。术后 MHQ 评分为 81～91 分，平均（84.2±8.9）分。治疗随访期间无死亡病例。

讨 论

糖尿病手是糖尿病的手部并发症，由于上肢血管神经支配较下肢丰富，其发病率远低于糖尿病足。在非洲国家，糖尿病手部病变的发病率为1.4％～3.2％，我国略低[4-5]。糖尿病手的早期表现为关节活动受限、Dupuytren 挛缩及扳机指[6-8]；由于糖尿病的病理基础和长期血糖控制不佳，血糖过高导致微血管内皮损伤，微血栓形成闭塞血管。高糖抑制白细胞的吞噬作用，常常由于微小的创伤导致感染，进而引发肢体坏死[9]。同时，糖尿病周围神经病变导致痛觉功能丧失，由于减弱了肢体对外界伤害的保护性反应，也是诱发肢体创伤的重要因素[10-11]。

由于糖尿病患者下肢远端神经异常和周围血管病变引起的远端肢体供血不足，故截肢处伤口往往不易愈合，易发生骨髓炎，需反复截肢手术，故而截肢平面的选择十分重要。糖尿病肢体坏疽的主要病理改变是下肢血管栓塞，多普勒超声可以显示血管的结构及功能，帮助确定血管病变平面，可为选择截肢平面提供参考[12-14]。除了考虑肢体缺血坏死范围外，还要进一步综合分析其它因素，比如皮肤颜色、温度、感染情况等来评估病变范围。通常认为，手部湿性坏疽常伴发感染，进展速度快，有败血症的倾向，需要尽早实施截指手术，而且截指平面应高于坏疽水平。

本组 11 例中，发现病变至坏死的最短诊治时间为3 周，平均 6.2周。若短期内不能及时发现病变并早期治疗，必然导致坏疽进一步恶化，增加手术难度和风险。因此，手术时机的选择显得至关重要。在血糖、血压及所合并的心脑血管等疾病控制平稳后，应该尽早手术[15-16]。本组因为合并感染，早期开放截指和清创后残留创面患者共 6 例，经积极换药抗感染治疗，又行二次截指或清创缝合手术，术后早期功能锻炼，取得良好效果，有效制止了病情的恶化。

综上所述，糖尿病手部坏疽的治疗需要综合手段，在排除手术禁忌及完成术前准备后尽早行截指或者清创手术，术后积极换药抗感染治疗，行二次截指或清创缝合手术后早期功能锻炼，可取得良好效果。此外，早期发现糖尿病手部病变以及早期干预和治疗是避免截指的关键。

参 考 文 献

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（本文编辑：李贵存）

A study of systemic treatment of diabetic hand gangrene: 11 cases report

CHEN Hua,XU Jia,WANG Tao，CHAI Yi-min.Department of Orthopaedic Surgery,No.6 People’s Hospital,Shanghai Jiaotong University,Shanghai，200233,PRC

【Abstract】Objective To review clinical outcomes of diabetic hand gangrene by systemic treatment.Methods Systemic treatment,including glycemic control,anti-infection,debridement and rehabilitation,was performed in 11 cases with diabetic hand gangrene.The time from the detection of the diabetic hand to gangrene was 6.2weeks.The preoperative MHQ score was（61.3 ±7.5）points（range: 55-71 points）.Results The mean follow-up was 13.2months（range: 12-18 months）.The wounds healed completely in all cases and the rest fingers were not affected.The postoperative MHQ score was（84.2±8.9）points（range: 81-91 points）.The grip force was 69％- 83％of the contralateral side postoperatively.Conclusions Systemic treatment should be conducted for the diabetic hand gangrene.After glycemic control and contraindication excluding,early debridement or amputation followed by the rehabilitation should be applied soon to reach satisfactory results.

【Key words】Diabetes complications； Gangrene； Diabetes mellitus； Hand； Diabetic

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.04.013 中图分类号：R587,R681.7

作者单位：200233 上海交通大学附属第六人民医院骨科（陈华、徐佳、柴益民），血管外科（汪涛）

通讯作者：柴益民，Email: chaiyimin@vip.163.com

Corresponding author:CHAI Yi-min,Email: chaiyimin@vip.163.com

收稿日期：（2015-05-28）