益气活血化瘀利水法治疗慢性心力衰竭研究进展

王鹏军，苗 阳，王 健，刘玲玲

慢性心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征，临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿，影响患者正常的生活［1］。其发病率高，病死率高，严重危害着人民的身体健康。中医学在治疗慢性心力衰竭方面具有明显的优势，益气活血、化瘀利水为治疗慢性心力衰竭的重要治法。本文从益气活血、化瘀利水治疗慢性心力衰竭的理论基础、常用方药、临床疗效、作用机制四个方面展开讨论。

1 益气活血、化瘀利水治疗慢性心力衰竭的中医理论基础

中医学认为，慢性心力衰竭病机总属本虚标实，以心之气阳亏虚为本，以痰饮瘀血水停为标。心气虚是心力衰竭的始动因素，心阳虚是心气虚的进一步发展，血瘀是心力衰竭的重要病理环节，痰饮水停是心力衰竭的最终病理产物［2］。

慢性心力衰竭中医证候特点的文献学及流行病学研究显示，慢性心力衰竭的病性要素有气虚、阴虚、阳虚及血瘀、痰浊、水饮，以气虚、阳虚、血瘀、水停为主，气虚和血瘀出现频数最多；临床最常见的症状表现为神疲乏力、气喘、水肿、心悸；证型分布中最多的是气虚血瘀水停（隐形水停或显性水停）。研究结果显示，气虚血瘀是心力衰竭的基本病机，贯穿疾病的始终，痰饮水停是伴随着疾病的发展而逐渐产生，随着病情发展先后表现为隐性水停与显性水停［3-5］。

心力衰竭时，心排血量降低，组织器官灌注不足，临床常见气短乏力等症状。心脏负荷增大，体循环淤血，临床常见颈静脉怒张、肝脏淤血肿大、下肢水肿、尿少等；肺循环淤血，临床常见不同程度呼吸困难，咳嗽咳痰等。中医认为，心主血脉，心气虚是心力衰竭的始动因素，气虚无以濡养心脉，故见心慌气短，神疲乏力，如李用粹云：“有阳气内虚，心下空豁，状若惊悸”［6］。气能行血，“气为血之帅，气行则血行，气止则血止”［7］，故气虚则血行不畅，瘀血内停，如《灵枢·刺节真邪》所谓“手少阴气绝，则脉不通，脉不通则血不流”［8］。气、血、水生理上相互依存，病理上相互影响，血行不畅，逐渐变生水饮之邪，所谓“血不利则为水”［9］，“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”［10］。病之初表现为隐性水停，如患者表现为小便不利等，随着病情发展则表现为显性水停，如肢体水肿，甚者胸腹积水等。

基于慢性心力衰竭临床表现，结合现代医学病理生理特点及中医证候特点，认为气虚血瘀水停是慢性心力衰竭的常见证型，提出益气活血、化瘀利水的治疗方法。

2 益气活血、化瘀利水治疗慢性心力衰竭的常用方药

陈可冀院士以病证结合为指导，以中医理论为基础，结合现代药理研究，在治疗心力衰竭方面积累了丰富的经验，并取得了显著的临床疗效［11］。

益气方以保元汤为基础。保元汤最早见于明代魏桂岩《博爱心鉴》，该方由人参、黄芪、肉桂、甘草四味药组成［12］。方中人参大补元气，黄芪健脾益肺，肉桂温阳，甘草既可补虚，又可调和诸药，为治疗气虚阳微的基础方剂。现代研究表明，西医基础治疗上加用保元汤可以明显改善心衰患者临床症状及体征；提高心衰患者的射血分数，改善心功能；抑制血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的表达，减慢心率，减小左室舒张末期内径，逆转心室重构等，提高临床疗效［13-15］。

活血化瘀方以冠心Ⅱ号为基础。该方由丹参、赤芍、川芎、红花、降香组成，红花、赤芍活血化瘀，川芎、降香行气活血，丹参养血活血，诸药活血而不伤血，为活血化瘀的基础方药。现代研究表明，冠心Ⅱ号具有抑制细胞凋亡，减少心肌梗死面积；抗氧化和抗脂质过氧化，保护心肌缺血损伤；抑制血小板聚集，抗动脉粥样硬化等多重心血管保护作用［16］。

利水方以苓桂术甘汤为基础。苓桂术甘汤温阳化水，为治疗水肿的基础方剂。现代研究表明，在西医基础治疗上加用苓桂术甘汤能抑制血浆心钠素、AngⅡ、TNF-α、白细胞介素-1的过度激活，减小左室舒张末期内径，逆转心室重构；显著提高心衰患者的射血分数，改善心功能，提高临床疗效［17，18］。

苗阳等［19］对134例心力衰竭患者的回顾分析，杜俊贤［20］对336例慢性心力衰竭患者中医证候及用药规律的研究，陈婵等［5］采用Shannon熵法对常用中药数据进行特征提取的研究等表明，治疗心力衰竭益气药使用最多的为甘草、白术、党参、黄芪、太子参，活血药使用最多的为丹参、赤芍、川芎、红花，利水药使用最多的为茯苓、猪苓、泽泻、益母草，与陈可冀治疗心衰常用药物大致相符。

3 益气活血、化瘀利水治疗慢性心力衰竭的临床疗效

在西医基础治疗上加用益气活血、化瘀利水中药，可以显著改善患者临床症状，提高治疗显效率，降低复发率，减轻不良反应，改善心室重塑，提高生活质量，提高生存率。

刘勤社等［21］研究显示，益气活血利水方药可以明显改善冠心病心力衰竭患者中医证候、心功能及心力衰竭症状，其改善心功能疗效与对照组相当，但其改善中医证候及心力衰竭症状均优于对照组。刘韶屏［22］研究结果提示，与对照组相比，补气活血利水方不仅可以明显改善心力衰竭症状，而且能够增强患者心肌收缩力，提高射血分数，增加心脏搏出量，减小左室收缩、舒张末容积。陶泉等［23］的研究显示，应用益气活血利水中药治疗慢性心力衰竭，总有效率为93.5%，2年内未复发率49%（西医常规治疗组为29%），而且减少或不用治疗心衰的有关西药，从而避免了可能出现的毒副反应。周贻等［24］研究显示，在西医治疗基础上加用益气活血、化瘀利水中药可以增加6min步行距离，提高患者的运动耐量。朱红俊等［25］的研究显示，在标准治疗基础上配合益气通阳利水方药可提高患者的生存率。苗阳等［26］研究显示，益气活血中药合用西药治疗慢性心功能不全，能够提高地高辛停减率达到50%，减少不良反应。

4 益气活血、化瘀利水治疗慢性心力衰竭的作用机制

现代医学认为，心室重塑是心力衰竭发生发展的基本病理生理机制。因此，治疗的关键是逆转心室重塑。研究显示，益气活血、化瘀利水方药可以通过抑制神经内分泌系统的激活、调控细胞因子水平等多种途径逆转心室重塑，从而治疗心力衰竭。

4.1 抑制神经内分泌系统的激活 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活在心室重塑中发挥着重要的作用，尤其是AngⅡ的激活。研究显示［26］，益气活血、化瘀利水方能改善慢性心力衰竭患者血清AngⅡ、醛固酮水平，从而改善心功能，逆转心室重塑。

慢性心力衰竭时，随心脏压力增大而分泌增多的心房利钠多肽（ANP）和脑利钠多肽（BNP）以及内皮素-1（ET-1）、一氧化氮（NO）等都参与了心室重塑。研究表明，益气活血、化瘀利水中药能够降低慢性心力衰竭患者血清ANP、BNP、ET-1及NO水平，从而逆转心室重塑［27，28］。

4.2 调控细胞因子 目前有学者认为心力衰竭是一种非特异性炎症反应，复杂的细胞因子网络参与了心室重塑，慢性心力衰竭时炎症因子分泌增多。研究显示［29］，益气活血、化瘀利水方药能够降低心力衰竭患者血清TNF-α、白细胞介素-6（IL-6）水平，从而改善心功能，逆转心室重塑。

4.3 其他途径 益气活血、化瘀利水方药还可通过降低血清基质金属蛋白酶-2（MMP-2）和基质金属蛋白酶-9（MMP-9）的活性，减轻机体的氧化应激，改善心衰患者血流动力学等途径，逆转心室重塑，从而治疗心力衰竭［29-31］。

5 结 语

益气活血、化瘀利水治疗慢性心力衰竭理论基础充分，临床疗效明确，然而目前缺少大规模的循证医学证据，作用机制尚未阐述明确。因此，需要继续努力，完善循证证据，阐释作用机制，最终为提高心力衰竭的临床疗效而服务。

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