自拟通痹宁心汤治疗老年冠心病心力衰竭

钟丽华

随着人口患病危险因素的增加和人口老龄化以及急性心肌梗死后及早再灌注干预存活患者的增加，心力衰竭患者数量迅速增加。据流行病学资料显示，心衰的各种病因中冠心病由1980年的36.8%已上升至2000年的45.6%，位居各种病因之首［1］。现代医学传统的心衰治疗有对照的、随机双盲临床试验结果表明，正性肌力药和单纯血管扩张剂虽可产生短期的血流动力效应，但长期治疗却增加死亡率和病残率。单纯的血管扩张剂由于激活神经内分泌而使心衰恶化并增加病死率，因而早已被排除在心衰常规治疗之外。目前心衰的治疗概念有了根本的转变，即从短期的、血流动力学／药理学措施转变为长期的、修复性策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。现代医学通过改善心肌重塑的神经内分泌因素，改善心肌的生物学功能，以达到改善临床症状和心功能、使左室射血分数增加、降低心衰死亡率、降低心血管事件危险性的目的。但因所用药物明显的毒副作用及局限性又限制了其临床应用。故笔者在西医常规治疗基础上加服自拟通痹宁心汤治疗老年冠心病急性心力衰竭30例，疗效取得了一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 冠心病诊断标准按照国际心脏病学会和协会及WHO临床命名标准化联合专题组《缺血性心脏病的命名及诊断标准》［2］《临床心脏病学》中有关老年冠心病心力衰竭诊断标准［3］及美国纽约心脏病学会（NYHA）修订心脏病心功能分级标准［4］制定；中医诊断标准按照《胸痹心水（冠心病心力衰竭）中医急症诊疗方案（草案）》［5］，辨证为血瘀水停、气阴两亏；病情相对稳定，发病年龄60岁～75岁，左室射血分数（LVEF）＜50%、NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级、6min步行距离（6MWT）150m～425m、舒张早期／舒张晚期最大血流速度（E／A）＜1。均未服用药物，或已服用西药者维持原来治疗方案（所服西药只限定β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、强心苷、醛固酮受体拮抗剂和利尿剂5类）。入选后均瞩患者不得再加量，如原来已服用治疗心衰的中药，均在停用所服中药2周后.再进入观察治疗。患者均自愿参加临床观察并签署知情同意书，同时需排除非冠心病引起的心衰，伴有Ⅱ度以上房室传导阻滞、急性心肌梗死、致死性心律失常、心源性休克、合并严重的肝肾功能障碍、心衰合并未控制的感染、造血系统疾病、内分泌系统疾病以及电解质紊乱、血压≥180／110mmHg、或未控制好的高血压、因洋地黄中毒所导致的心衰症状加重者，过敏体质或有多种药物过敏者、不愿合作者或合并有精神病患者。

1.2 临床资料 选取2008年11月一2010年11月在唐山市丰润区人民医院心内一科门诊就诊的冠心病心力衰竭患者60例，中医辨证为血瘀水停、气阴两亏证，按随机数字表法分两组。治疗组30例，男性23例，女性7例；年龄56岁～73岁（65.10岁±9.78岁）；病程1.5年～15.0年（5.47年±3.65年）；心功能Ⅱ级12例，Ⅲ级18例。对照组30例，男性19例，女性11例，年龄53岁～74岁（63.68岁±9.48岁）；病程1.0年～13.6年（5.49年±3.39年）；心功能Ⅱ级11例，Ⅲ19例。两组患者性别、病程、年龄、LVEF、Lee氏心衰计分、心功能分级、中医证候病情分级、6MWT和E／A等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法 对照组常规给予心衰西医治疗：单硝酸异山梨酯片40mg，每日1次；氢氯噻嗪片25mg每日1次；螺内酯20 mg每日1次；贝那普利片5mg每日2次；不能耐受贝那普利引起的咳嗽副作用者改服缬沙坦胶囊80mg每日1次；地高辛片0.25mg，每日1次；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg每日1次。治疗组在对照组药物基础上加服自拟通痹宁心汤，组方：瓜蒌18g，党参13g，黄芪9g，薤白16g，远志9g，当归13g，枣仁13 g，丹参16g，茯苓9g，红花9g，川芎9g，赤芍9g，川朴9g，香附13g，枳壳15g，陈皮15g。用煎药机浓煎取汁日服3次，每次50mL，1个月为1疗程。

1.4 观察指标 于1个疗程治疗前后观测和评估。疗效性指标：心功能分级评估［6］，中医证候评分疗效，参照症状分级量化表［6］，观察心悸、气短、疲倦乏力、胸部闷痛、面浮肢肿、自汗、尿少、畏寒肢冷等主要症状，根据有无和轻、中、重程度采用0～3分半定量积分法计分。心衰中医证候评分法：主要症状明显计3分，一般计2分，轻微计1分，无症状计0分。LVEF值、6MWT［7］、Lee氏心力衰竭计分疗效［6］，E／A 比值（由专人采用Philips IU22彩色多普勒超声系统的测定）。再住院率及死亡情况等指标的变化。

1.5 疗效评定 按照《中药新药临床研究指导原则》［6］制定。心功能（NYHA分级）疗效：心功能达到Ⅰ级或心功能提高2级者为显效：心功能提高1级，但不足Ⅱ级者为有效：心功能分级无变化者为无效；心功能恶化1级或1级以上为恶化。Lee氏心力衰竭：显效为治疗后积分减少＞75%；有效为治疗后积分减少50%～75%；无效为治疗后积分减少＜50%；加重为治疗后积分超过治疗前积分。中医证候：显效为症状基本或完全消失，证候积分减少＞70%；有效为症状明显好转，证候积分减少70%～30%；无效为治疗后证候积分减少＜30%；加重为治疗后证候积分超过治疗前积分。

1.6 统计学处理 应用SPSS 11.5统计软件处理。计数资料组间比较用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验及秩和检验。

2 结 果

2.1 两组中医证候疗效（见表1）

2.2 两组患者心功能、Lee氏心力衰竭计分（见表2） 治疗后两组心功能比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者中医证候疗效 例

表2 两组患者心功能、Lee氏心力衰竭计分比较例

2.3 两组心肌收缩和舒张功能改善情况及6MWT比较（见表 3） 治疗组改善优于对照（P＜0.05）。

表3 两组患者治疗前后LVEF，E／A比值及6MWT比较（x±s）

2.4 两组再住院率及死亡情况 8个月后随访，治疗组心力衰竭复发再住院3例，复发率10%，死亡1例。两组患者的再住院率及死亡情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

冠心病心力衰竭属中医学胸痹心水、心悸怔忡范畴，多因患病日久，外邪反复侵袭，情志所伤以及劳累过度，导致脏腑功能失调、心阳不振、心气亏虚、运送血液无力导致瘀血阻滞、水气凌心犯肺、肺失宣降因而气喘不得平卧，又由于水湿致脾失健运、阳虚水泛引起全身浮肿尤以双下肢为甚。病位以心为主，初在心、肺，后及肝、脾、肾；病机虚实并见，本虚标实，本虚主要是心、肺、脾、肾之阳气虚衰，心阳气虚为核心；日久阳损及阴，致气阴两虚，甚或阴阳两虚。鼓脉无力，心阳气虚，则心血瘀阻；脾、肾、肺阳气俱虚，则治节无权，运化失司，致外溢肌肤、水湿不化，内停脏腑而为病。故日瘀从气虚来、水以阳虚生。治以活血脉而利水湿，益气阴而助元阳。方中黄芪益气阴而助元阳，滋阴液复血脉。茯苓健脾渗湿。诸药合用，活血化瘀，利水消肿，气阴双补共收标本兼治之功。药理研究表明，黄芪属非洋地黄类正性肌力药物，可提高左室射血分数，峰充盈率，使左心室构型改善［8］；党参、黄芪补气以祛瘀；枣仁补中益气，养血安神；当归补血活血用于血虚萎黄、眩晕心悸；川朴宽中理气，化湿开郁；薤白瘀血可散，喘急可止，水肿可敷，胸痹刺痛可愈；茯苓健脾扶正补气血；川芎、红花、丹参活血以行血之气等以达到血脉条畅，五脏安和，现代药理研究表明其是良好的慢钙通道阻滞剂，可防止缺氧、缺血条件下膜结构及功能障碍；扩张周围血管，减轻肺充血，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血状态，并通过微循环的改善达到减轻心脏负荷及改善心力衰竭［9］。本观察表明，在西医常治疗基础上加服通痹宁心汤，患者心功能疗效、E／A比值、中医证候疗效、Lee氏心力衰竭计分疗效、6MWT和LVEF等改善均优于单纯使用西药的对照组，且治疗组无明显药物不良反应的发生。

［1］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076-1095.

［2］ 国际心脏病学会和协会及 WHO临应命名标准化联合专题组.缺血性心脏病的命名及诊断标准［J］.中华心血管病杂志，1981，9（1）：75.

［3］ Braunwald E主编，陈灏珠主译.心脏病学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，1999：413.

［4］ 张子彬，Tsung O Cheng，张玉传.充血性心力衰竭学［M］.第2版.北京：科学技术文献出版社，2002：212.

［5］ 国家中医药管理局医政司胸痹急症急病协作组.胸痹心水（冠心病心力衰竭）中医急症诊疗方案（草案）［J］.中国中医急症，1995，4（4）：179.

［6］ 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：77-85.

［7］ 叶任高，陆再英，谢毅，等.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：166.

［8］ 周丽，黄立式，刘雪玲.黄芪对冠心病心绞痛患者左室舒张功能及超氧化物歧化酶的影响［J］.中国中西医结合杂志，1997，17（12）：723.

［9］ 徐淑云.中华临床药物学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：151-177.