运动平板试验诊断无症状糖尿病冠心病的临床意义

张俊芳，张利峰，王献忠

运动平板试验的生理基础是当冠状动脉狭窄到一定程度时，虽然在静息状态下不会发生心肌缺血，但当运动时心肌耗氧量增加，冠状动脉血流量不能相应增加，即引起心肌缺氧，心电图上可出现异常改变［1］。本研究探讨运动平板试验对于无症状糖尿病（DM）患者的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 分组 根据胸痛部位、发作诱因、持续时间、缓解方式、危险因素、有无糖尿病，将病例分为3组。胸痛部位在胸骨后，非局限性，持续时间30s至20min且在一定活动量下发生者为缺血型胸痛（A组60例）。偶发（如数月发作一次），可以指尖点出，或在胸壁按压局部有敏感压痛点，持续时间短于半分钟或长于20min，多与劳累无关，能为某种姿势或叹气所缓解者为非缺血型胸痛组，非缺血性胸痛组中有糖尿病者且病史大于等于5年者为B组（60例）。非缺血性胸痛组中无或只有一个高危因素，无糖尿病者为C组（60例）。全部患者行超声心电图检查，排除肥厚型心肌病、高血压性心脏病、心脏瓣膜等其他心脏病、临床疑诊为冠心病。

1.2 方法 运动平板试验采用极量及亚极量运动试验，同步记录12导联心电图，运动终止标准：发作心绞痛；达到目标心率；运动中出现典型ST-T改变；严重心律失常；患者不能坚持；血压下降大于20mmHg或收缩压升高大于220mmHg。运动平板试验阳性标准：运动中或运动后出现心绞痛；运动中或运动后出现ST段水平型或下斜型下移≥0.1mV或原有ST段下降者，在原有基础上再下降0.10mV以上，持续2min以上；ST段弓背状急性抬高0.20mV以上；出现一次性异常高耸T波伴对应导联 T 波倒置［2-4］。

冠状动脉造影采用Judkin方法［5］，选择性多体位、多角度左右冠状动脉造影。冠脉狭窄程度以狭窄处血管直径减少的百分数表示，至少一支主要冠状动脉及其分支内径狭窄程度区分冠心病，狭窄＜50%，50%～74%，75%～94%，95%～99%和100%五种狭窄程度，狭窄程度≥50%者诊断为冠心病。＜50%的狭窄或显示正常者为阴性。

1.3 统计学处理 应用SPSS 11.5分析，计数资料采用χ2检验。

2 结 果（见表1～表4）

3组运动平板实验与冠脉造影结果，诊断冠心病的敏感性72.72%～88.88%，特异性75.51%～86.68%，与文献报道［6］运动试验的平均敏感性为68.0%（23.0%～100.0%）、平均特异性为77.0%（17.0%～100.0%）相一致。B组与A组检验指标无统计学意义，而C组阳性预测值明显低于A组、B组，有统计学意义，假阳性率明显高于A组、B组（P＜0.05）。低危人群的阳性率明显低于高危人群［6］，而糖尿病患者运动平板阳性预测值明显高于无糖尿病的低危人群，与典型心绞痛患者运动平板阳性预测值无明显差别。

表1 A组运动平板试验与冠脉造影检查结果 例

表2 B组运动平板实验与冠脉造影检查结果 例

表3 C组运动平板实验与冠脉造影检查结果比较 例

表4 准确性检验指标%

3 讨 论

大规模多中心随机双盲对照临床研究和系列荟萃分析结果表明［7，8］，70%2型糖尿病患者死于心血管病，其中一半死于冠心病，2型糖尿病冠心病死亡危险性较非2型糖尿病者高（2～4）倍。病程小于5年，发生率17.14%，5年～10年36.36%，大于10年者45%。DM合并CHD者临床表现有三大特点：多重性、非典型性、无痛性，上述特点使得一部分糖尿病合并冠心病患者心绞痛不典型或不明显，易发生无痛性心肌梗死，其原因是心脏痛觉传入神经受损；CA处于低氧状态，无足够代谢产物释放。对于糖尿病史5年以上的准备从事大量活动的患者，运动平板具有简单易行、廉价安全等优点，是一种简便安全、经济无创的检测方法，如运动平板阳性，需引起警惕，加强随访，或联合其他检查手段如冠脉CT及冠脉造影，以期早期发现无痛性心绞痛患者，防止恶性事件的发生。

［1］ 杨跃进，华伟.阜外心血管内科手册［M］.北京：人民卫生出版社，2006：22-25.

［2］ 杨庭树.冠心病试验学诊断［M］.北京：科学技术出版社，2002：110.

［3］ 张灏.心脏负荷试验指南［M］.北京：中国医药科技出版社，1997：289.

［4］ 黄宛.临床心电图学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，1998：90-95.

［5］ 胡大一.冠心病的诊断与治疗［M］.北京：人民军医出版社，2001：40-42.

［6］ 王茹.心电图运动平板试验对冠心病的诊断作用分析［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010，2：4-6.

［7］ 夏志鸿.冠心病流行病学研究现状［M］.北京：人民卫生出版社，1982：235-236.

［8］ 黄凤兰.糖尿病合并冠心病的临床研究［J］.昆明医学院学报，1997，3：8-9.