中医药治疗颈动脉粥样硬化临床研究近况

彭绍杰，杨 俊

动脉粥样硬化（AS）是一种非炎症性、退行性和增殖性病变，导致动脉管壁增厚变硬、弹性减弱和管腔缩小，其中颈动脉粥样硬化（CAS）是脑血管病发生的重要危险因素，与急性脑卒中的发生密切相关［1］，尤其颈动脉严重狭窄伴软斑块形成是卒中高危状态，应早诊断、早干预［2］。且颈动脉超声动脉内膜中层厚度（IMT）≥0.9mm或动脉粥样斑块是作为靶器官损害影响高血压患者心脑血管病预后的重要因素［3］，与冠心病的发生率也有相关性［4，5］，是短暂性脑缺血发作发生的重要危险因素［6］。中医学对颈动脉粥样硬化并无具体病名，根据患者临床表现可将其归于 “瘀血”、“痰浊”、“脉痹”等疾病范畴。

1 中医治疗理论

中医专门针对颈动脉粥样硬化的诊断尚欠缺，目前多在借助超声诊断且出现各种症状与体征后，对其进行辨证，辨治分型，尚未达到一致。于云华等［7］认为不同性别、年龄的颈AS患者总体呈现痰浊阻滞型，远大于瘀血阻络、气血不足、阴阳亏损。陈文强等［8］认为剔除兼夹证和辨证不统一的情况，应分为肾精亏虚证、气虚证、气滞证、痰浊内阻证、血瘀证等本虚标实证群。有研究者根据颈动脉粥样硬化的病因病机，分别从痰、毒、瘀、肝、脾、肾进行论治［9］。陈文强等［8］认为虚实夹杂是颈动脉粥样硬化的病机关键，而以脾肾亏虚，脾肾之土水不能濡养肝木，肝气横逆，逆犯脾胃，脾失健运，而化生痰、湿、浊、毒、瘀阻脉道，应合理进行“益补脾肾之亏虚”和活血袪瘀，化浊通络之“扶正祛邪”进行治疗。也符合中医之“正气内存”“邪不可干”的理论。

2 复方汤剂治疗

在颈动脉粥样硬化临床研究方面，治法近年来逐渐倾向于补肾、活血祛瘀、化痰通络等三个方面为主，并在其中兼以补脾、祛毒等方面为辅。

2.1 补肾立方 王长垠等［10］认为颈动脉粥样硬化斑块形成的病机是以肾虚为本，痰浊瘀血内阻为标。研究补肾中药方（山茱萸、淫羊藿、肉苁蓉等），发现其可显著调节颈动脉粥样硬化患者炎性细胞因子，具有显著抑制颈动脉粥样硬化作用，疗效优于西药对照组。调节颈动脉粥样硬化患者血脂代谢，改善血液流变学［11］。顾耘等［12］与上述观点相近，认为颈动脉粥样硬化的病因病机以肾中精气亏虚为本，痰瘀交阻为标，治疗当补益肾精，兼化痰祛瘀，立方软脉煎（熟地黄、何首乌、黄芪等）治疗颈动脉粥样硬化，可以减少颈动脉内中膜厚度，使粥样斑块面积缩小，改善临床症状。

2.2 活血祛瘀立方 李富玉等［13］认为CAS与中医脉痹相似，以解毒活血去瘀为治法，立解毒活血方（大黄、血竭、茵陈等），检测患者高敏－C反应蛋白（hs－CRP）、内皮素（ET－1）及血脂相关指标的变化，发现其相对于辛伐他汀更能减轻炎性反应，调节血脂代谢，对动脉粥样硬化斑块有一定的消减和稳定作用。邝伟文等［14］认为该病多归结于中医“瘀血”范畴，据此立方通脉降脂汤（丹参、川芎、田七末等），发现通脉降脂汤不仅有调整血脂的作用，还具有抗动脉粥样硬化斑块的作用。毛军民等［15］以活血祛瘀、化痰泄浊和清热解毒的治疗方案，制定降脂消积饮（绞股蓝、生山楂、决明子），证实具有良好的抗动脉粥样硬化作用。也有研究者［16］将对传统方血府逐瘀汤抗动脉粥样硬化进行研究，发现治疗组颈动脉粥样硬化IMT、血脂改善情况均优于辛伐他汀对照组。

对于上述两种不同侧重点立方的治疗效果对比，相关学者也进行了研究。彭志国等［17］认为CAS证型多属脾肾阳虚、痰瘀阻遏型，立方软脉消斑汤（附子、姜黄、生地黄等），以血府逐瘀汤为对照组，用彩色多普勒超声观察治疗前后增厚的内膜－中层和斑块消退情况，证实软脉消斑汤改善症状、血液流变学状态、调控血脂及消退颈动脉增厚与斑块的疗效优于血府逐瘀汤。

2.3 化痰通络立方 以化痰治疗为主，通络等活血方法为辅治疗。胡敏珠［18］自拟中药方（炒党参、黄芪、丹参等），联用西药证实治疗动脉粥样硬化在降低IMT、粥样斑块横切面最大面积（Smax）方面优于单纯西药治疗。王志强等［19］在常规西药治疗的基础上加用化痰通络汤，发现能有效干预颈动脉粥样硬化斑块中斑块的发生、发展，并可一定程度减少脑血管事件的发生。邓鸣等［20］以活血祛瘀，清热化痰为治法，自拟清化消瘀方（黄芩、大黄、山楂、马齿苋、丹参等）联合西药治疗，能改善糖尿病患者血糖及血脂水平，抑制斑块的形成和发展，其疗效优于单用西药。在合并高血压病方面，陆建辉等［21］拟调脂汤（青陈皮、姜半夏、川牛膝等），并在降压药的基础上加用调脂汤治疗高血压合并颈动脉粥样硬化患者，发现中西医结合治疗方法对于高血压颈动脉粥样硬化具有更好的疗效，并认为可能机制为抑制血小板聚集和调节血脂代谢异常作用。在合并糖尿病方面，孙晓泽等［22］发现以化痰通络法立方（黄芪、山楂、川芎、莪术等）治疗，能改善糖尿病患者颈动脉粥样硬化状况。

3 中成药治疗

由于颈动脉粥样硬化是一种慢性进行性疾病，该病的进展与治疗都比较缓慢，以及传统复方汤剂本身的特点，导致传统复方汤剂从销售价格、起效时间、方便服用、应用范围及患者依从性等方面与中成药相比几乎没有优势，近几年，中成药治疗颈动脉粥样硬化的临床研究比较多见，不管是在比较成熟的还是新近的中成药方面，都取得一定成绩。

含有洛伐他汀的血脂康胶囊作为国产调脂中成药已广泛运用于临床，并入选了中国成人血脂异常防治指南［23］，疗效肯定，其对颈动脉粥样硬化患者血管内皮功能有一定的保护作用，氧化还原平衡向还原方向偏移［24］，并可降低hs－CRP水平［25］。且对非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）合并CAS脾虚痰湿证显著［26］。基于血脂康为一个疗效确切的中成药，有研究者以其作为其他中成药的对照组进行研究，如：张全生［27］发现橄榄降脂胶囊防治颈动脉粥样硬化斑块破裂疗效确切［28］。应用降脂红曲微粉胶囊具有调脂及抗动脉粥样硬化作用，且安全性高，节省药材。还有比较成熟的，我国首例完成美国食品与药品监督管理局（FDA）Ⅱ期临床试验的中成药复方丹参滴丸。在立普妥、阿司匹基础上联用复方丹参滴丸溶解颈动脉粥样硬化斑块疗效确切［29］，具有降低血小板聚集性、抗凝血、钙拮抗、抑制成纤维细胞增殖和分泌基质等多种药理作用。通心络胶囊治疗颈动脉粥样硬化的临床研究较为突出，其能有效地干预颈动脉粥样硬化斑块中软斑块的发生发展，并降低心脑血管疾病事件发生［30，31］。能有效增加颈动脉粥样硬化患者局部脑血灌注量和缓解临床症状，对斑块质地有一定改善作用［32］。能降低氧化应激产物氧化型低密度脂蛋白（ox－LDL）、丙二醛（MDA）的作用。通心络胶囊与辛伐他汀等调脂药合用治疗血瘀证，具有明显降低血黏度，调节血脂，使颈动脉内膜，中层厚度变薄，颈动脉横切面最大面积缩小作用［33］。而对其单独应用研究方面，与西药相比较，对颈动脉粥样硬化的发展均有一定影响，其作用程度相近。患者对通心络胶囊的耐受性良好，有高度依从性［34］。

其他中成药还有复方血栓通胶囊（在使用辛伐他汀片基础上）可使颈动脉粥样斑块缩小、血脂降低，降低脑血管事件的发生。能有效改善颈动脉内膜中层厚度，缩小斑块，减少斑块数量［35］。有学者根据中医对脉痹的认识，立方并制成蒲参胶囊，与对照组口服辛伐他汀片、肠溶阿司匹林片，发现治疗组血脂有明显改善；颈动脉不稳定斑块个数、面积亦有明显减少，IMT有明显下降；炎症指标CRP、纤维蛋白原（Fib）也明显下降［36］。在常规西药治疗基础上予胸痹片发现，胸痹片通过抗炎可明显减少颈动脉粥样斑块面积，降低颈动脉内膜－中层厚度［37］。其他剂型方面，疏血通注射液具有抗动脉粥样硬化作用，以及改善血脂和血黏度作用［38］。中成药主要从化浊通络，活血化瘀，益气行气，活血祛瘀等进行治疗，收到了较好效果。

在中医针灸治疗方面，研究极少，“调神通络”针法对颈动脉结构的超声指标改变短期内意义不大［39］，可见针灸治疗CAS方面可能意义不大，同时普及难度比较大。

4 展 望

在治疗方法方面，近些年来主要从瘀、痰、肾方面论治，而这几个方面重复研究过多，可挑选合适病例从脾、解毒等治疗方法为主进行研究；在研究方法方面，中医诊断及确定疗效的标准难，尚未达成共识，各个研究的标准不一，以致临床研究难以复制，另外，还有不少研究是将中药与西药同时用于患者与单用西药做对照比较，这种方法是否可取，值得商榷；缺乏大样本的研究也是问题之一；不良反应的长时间跟踪还待进一步验证。中医药治疗强调因人而异，辨证论治，运用得当必将推动人类医学史的发展。笔者根据益肾为壮先天之源，健脾为培后天之本为理念，着重从补益脾肾，活血袪瘀，化浊通脉组方，探索中医中药防治动脉粥样硬化相关指标影响，开发中医中药调治动脉粥样硬化新的品牌，以防范心脑血管事件，提高生活质量。

［1］谭铁红，王艳艳.颈动脉粥样硬化与脑梗死关系的研究［J］.中国医药导报，2011，8（2）：40－41.

［2］张留福，朱幼玲，汪国宏.急性脑卒中与血脂及颈动脉粥样硬化斑块的相关性分析［J］.中国临床药理学与治疗学，2010，15（9）：1056－1058.

［3］中国高血压防治指南修订委员会，中国高血压指南（2010年修订版）［J］.中华心血管杂志，2011，39（7）：579－616.

［4］张育红，张辉.超声测定冠心病患者颈动脉内中膜厚度［J］.医药论坛杂志，2007，28（13）：107.

［5］吴明祥，陈运枝，方丽娅，等.颈动脉粥样硬化与不同类型冠心病的相关性分析［J］.中国动脉硬化杂志，2011，19（9）：773－776.

［6］赖春梅，吴松年，俞迪红，等.短暂性脑缺血发作与颈动脉粥样硬化斑块的关系［J］.中国动脉硬化杂志，2011，19（11）：947－948；962.

［7］于云华，苏建春，塔衣尔江，等.118例颈动脉粥样硬化中医辨证分型特点分析［J］.中华中医药杂志，2010，25（5）：798－800.

［8］陈文强，黄小波，李宗信，等.颈动脉粥样硬化中医证候转化的定量分析［J］.中国老年医学杂志，2010，30：2089－2090.

［9］黄建民.颈动脉粥样硬化的中医治疗研究进展［J］.广西中医学院学报，2010，13（3）：58－60.

［10］王长垠，宋世雄，刘红霞，等.补肾法对颈动脉粥样硬化患者血清超敏C反应蛋白及颈动脉粥样斑块的影响［J］.河北中医，2011，33（10）：1466－1467.

［11］王长垠，殷春萍，刘红霞，等.补肾法对颈动脉粥样硬化患者血脂和血液流变学的影响［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2009，7（9）：1028－1029.

［12］顾耘，潘露茜，陈家，等.软脉煎治疗动脉粥样硬化的临床和实验研究述评［J］.上海中医药杂志，2010，44（3）：12－14.

［13］李富玉，许彦来，李军艳，等.中药解毒活血方治疗颈动脉粥样硬化的对比观察［J］.实用医药杂志，2010，27（4）：307－308.

［14］邝伟文，高艺青.通脉降脂汤治疗颈动脉粥样硬化斑块的疗效观察［J］.当代医学，2010，16（26）：160－161.

［15］毛军民，应武江，石镇东，等.降脂消积饮对颈动脉粥样硬化的临床干预研究［J］.现代中西医结合杂志，2011，20（13）：1574－1576.

［16］高尚梅.血府逐瘀汤对颈动脉粥样硬化的影响［J］.中医临床研究，2011，3（21）：52－54.

［17］彭志国，王燕蓓，徐比萍，等.软脉消斑汤治疗颈动脉粥样硬化30例［J］.陕西中医，2009，30（6）：666－668.

［18］胡敏珠.中西医结合治疗对颈动脉粥样硬化患者颈总动脉内膜－中层厚度和粥样斑块横切面面积的影响［J］.中国全科医学，2009，12（6）：510；521.

［19］王志强，张学平，张伟，等.化痰通络汤治疗颈动脉内膜粥样硬化斑块临床研究［J］.光明中医，2010，25（1）：28－30.

［20］邓鸣，张炜宁，杨以超.自拟清化消瘀方辅治糖尿病患者颈动脉斑块临床观察［J］.疑难病杂志，2012，11（2）：105－107.

［21］陆建辉，陆郭春，王建明，等.调脂汤对高血压颈动脉粥样硬化斑块疗效观察［J］.内蒙古中医药，2011，19：16－17.

［22］孙晓泽，范冠杰.化痰通络法治疗糖尿病颈动脉粥样斑块30例疗效观察［J］.新中医，2011，43（2）：34－35.

［23］中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南［J］.中华心血管杂志，2007，35（5）：390－419.

［24］吴彧，王丽霞，韩跃刚，等.血脂康对颈动脉粥样硬化患者血管内皮功能及氧化还原平衡的影响［J］.中华老年医学杂志，2010，29（5）：370－373.

［25］叶忠平，宗金波，姜昌浩.血脂康胶囊对颈动脉粥样硬化斑块及高敏C－反应蛋白水平的影响［J］.医药导报，2008，27（1）：56－57.

［26］欧玫媛.徐尚华.血脂康对非酒精性脂肪性肝病合并颈动脉粥样硬化各中医证型的干预影响［J］.中国中西医结合杂志，2011，31（2）：159－163.

［27］张金生.橄榄降脂胶囊治疗颈动脉粥样硬化32例临床观察［J］.中医杂志，2008，49（5）：411－413.

［28］刘龙涛，吴敏，王红霞，等.降脂红曲微粉治疗血脂异常合并颈动脉粥样硬化的随机对照研究［J］.中国中西医结合杂志，2011，31（9）：1196－1200.

［29］王瑛，侯凤霞，蔡晓虹，等.复方丹参滴丸与西药联用溶解颈动脉斑块的临床研究［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2007，5（9）：867－868.

［30］黄晓松，杨期东，龙光喻，等.通心络胶囊对颈动脉粥样硬化不稳定斑块影响的临床研究［J］.疑难病杂志，2007，5（6）：267－269.

［31］王亮亮，卫海松，高海旺.通心络对颈动脉粥样硬化斑块的作用研究［J］.实用心脑肺血管病杂志，2010，18（10）：1472－1473.

［32］梁萍，胡长林，张茂惠.通心络治疗颈动脉粥样硬化彩色多普勒的临床分析［J］.重庆医学，2009，38（14）：1783－1784.

［33］任会远，董会文，韩召展，等.通心络胶囊对颈动脉粥样硬化及其氧化应激产物的影响［J］.河北中医，2010，32（8）：1217－1218.

［34］刘德祺.通心络治疗颈动脉粥样硬化临床分析［J］.临床合理用药，2009，2（5）：1－3.

［35］陈新良，王华，邓文启.复方血栓通胶囊治疗颈动脉粥样硬化疗效分析［J］.实用中医药杂志，2010，26（8）：522－523.

［36］张雪梅.蒲参胶囊治疗颈动脉粥样硬化的临床研究［J］.中成药，2008，30（8）：1105－1107.

［37］陈晖，蔡少杭，吴瑞华.胸痹片治疗颈动脉硬化的临床疗效［J］.中国中医药咨讯，2012，4（4）：93.

［38］温德树，吴志武，马莉琴.疏血通注射液对颈动脉粥样硬化的影响［J］.中国临床新医学，2009，2（1）：37－39.

［39］龚乃鹃，李青.超声评价调神通络针法对颈动脉结构的短期影响［J］.四川中医，2012，30（5）：111－113.