食道电生理检查对快速性心律失常诊治的临床应用

章艳萍，张宏考，肖美娟，明 丹

快速性心律失常是较常见的心律失常，食道电生理检查对其诊断和鉴别诊断、分型及终止有很大价值。收集我科1999年1月—2012年1月门诊和住院经食道电生理检查诊断及鉴别诊断或诱发快速性心律失常病人535例，探讨经食管心房调搏（TEAP）在快速性心律失常诊治中的价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料 535例病人为正发作快速性心律失常或有反复发作的心动过速病史及体表心电图记录诊断为PSVT者。男283例，女252例，年龄6岁～68岁，平均42．6岁，心动过速史1年～30年。

1．2 方法 所有患者检查前停用抗心律失常药物5个半衰期，采用苏州东方电子仪器厂生产的DF－5A型心脏电生理刺激仪。病人取卧位，将用75%酒精浸泡消毒过的导管电极，用生理盐水冲洗，涂无菌液状石蜡，电极前端略弯一弧度，自鼻孔随病人吞咽动作缓慢插入食道，必要时借食用香蕉或水助放电极。导管插入深度［1］根据病人身高确定，即身高（cm）÷10＋20，一般为30cm～40cm；或以病人的耳剑间距（耳垂至剑突基底部的距离）加8cm为实际插管深度，后者方便实用。描记导管各级的单极心电图，以P波呈正负双向且振幅最大，QRS波群呈QR型处的两相邻电极为最佳起搏电极，固定电极导管，将导管尾部与刺激仪相连，脉宽10ms，输出电压20V～30V。采用S1S1分级递增刺激法、程控期前刺激法（S1S2、S1S2S3刺激法）等方式刺激诱发。对未诱发PSVT者，给予异丙肾上腺素1mg加入500mL生理盐水中，以1μg／min速度静脉滴注，当心率较基础心率提高20%～30%，或心率升至（110～130）次／min时再行TEAP，方法同前。诱发心动过速后同步记录食道心电图和体表12导联心电图，随后采用超速刺激法、短阵猝发刺激法或亚速刺激法终止心动过速。

1．3 观察指标 测定窦房结恢复时间（SNRT）、窦房传导时间（SACT）、文氏点及2∶1阻滞点、房室结不应期、旁道不应期，观察心动过速发作时的QRS波群形态、频率、P波或F波与QRS波群的关系，测量R－PE′间期（食道导联QRS波起始到P波波峰的时距）和比值。心房扑动患者计算F波频率进行分型。

1．4 食道电生理诊断依据

1．4．1 心房内折返性心动过速（IART）［2］常可以被S1S1或S1S2刺激诱发或终止；心动过速时心房激动顺序与窦性心律不同，P波形态因折返部位或激动传出方向而异；一般P－R间期＜R－P间期，P－R间期＜1／2R－R间期，合并房室传导阻滞时不影响心动过速的诱发和维持；心动过速频率变化大，常在（120～240）次／min。

1．4．2 房室结折返性心动过速（AVNRT）［1］慢－快型 AVNRT最常见，S1S2刺激时，多数可见S2－R间期跳跃延长＞60 ms，并诱发心动过速，R－PE′≤70ms＜P′－R，同步记录食道导联E（代表左房）和V1导联（代表右房）心电图，如以上两导联P′几乎同时出现，常提示为AVNRT。

1．4．3 顺向型房室折返性心动过速（O－AVRT）［1］PSVT时100ms≤R－PE′＜P′－R，同步记录食道导联 E和 V1导联心电图，两导联P′不同步支持AVRT。如果PV1′早于PE′，常提示为右侧旁道。相反常提示为左侧旁道。

1．4．4 逆向型房室折返性心动过速［2］TEAP可诱发，诱发时S－R间期较短；心动过速时QRS波群宽大畸形，常与窦性心律的预激波形相似，频率常大于200次／min，酷似室性心动过速。而前者保持1∶1房室传导，后者常出现房室分离，有助于鉴别；R－P′间期大于P′－R间期，P′波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置；发生Ⅱ度房室或室房传导阻滞时心动过速立即终止。

1．4．5 室性心动过速 食管导联心电图上能见到P波与QRS波群无关，即为房室分离，并且心室率＞心房率，则可诊断为室性心动过速。

2 结 果

535例患者中：①113例为正发作快速性心律失常者，经食道电生理检查，诊断为 AVNRT 42例，O－AVRT 45例，IART 8例，2∶1房扑15例，室性心动过速3例；②经TEAP诱发出PSVT 402例，其中AVNRT 156例，显性房室旁道伴O－AVRT 97例，隐匿性房室旁道伴O－AVRT 107例，IART 40例，逆向型房室折返性心动过速2例；③20例经食道电生理检查未发现房室结双径路传导现象亦未诱出PSVT。检出率96．3%。发作快速性心律失常的515例患者经TEAP终止508例，有效率98．6%。2例2∶1房扑、3例室性心动过速、2例O－AVRT经TEAP无法终止，后用抗心律失常药物或电复律转复。

3 讨 论

3．1 食道电生理检查对快速性心律失常的诊断和鉴别诊断快速性心律失常在临床上较为常见，病人可表现为心悸、焦虑不安、头晕、晕厥、心绞痛，甚至发生心力衰竭及休克。发作时的症状取决于心动过速发作时的心率、基础心脏病和心动过速持续时间长短，若发作时心室率过快，持续时间过长，使心搏量与脑血流量锐减，影响病人血流动力学，并可诱发或加重原有心脏病，严重者可有血压下降，心力衰竭及晕厥。因此，快速诊断出心律失常的类型，对临床指导治疗有重要意义。食管导联因电极紧靠左房后壁，故P波高大，易于识别，对心动过速的诊断和鉴别诊断有很大价值：①PSVT的分型诊断：PSVT是常见的快速性心律失常之一，由于发作突发突止导致有时未记录到心电图而不能确诊，应用TEAP术可诱发PSVT，准确测量R－P与P－R的关系及比值，可鉴别PSVT类型及旁路初步定位。②不典型心房扑动和心房颤动诊断：遇到心率快而规整，心房扑动波不易识别的心电图时，与PSVT不易鉴别；当心房颤动的f波极为纤细亦不易辨别，食管导联可清楚的显示F波或f波，而确定诊断。③室性心动过速与室上性心动过速伴差异性传导的鉴别：食管导联因可清楚的显示P波（或P′波），并可明确P波（或P′波）与QRS波群之间的关系，故可用于宽QRS心动过速的鉴别诊断。④室上性心动过速伴2∶1房室传导阻滞的诊断：IART等室上性心动过速合并2∶1房室传导阻滞时，多只显示1／2的P波，其余P波埋没在T波中，此时易诊断为窦性心律，食管导联心电图可清楚显示埋没在T波中的P波而确诊。本组有113例为正发作快速性心律失常的病人，经食道电生理检查得以诊断，尤其诊断出3例室性心动过速病人，及时治疗，不致延误病情。

3．2 异丙肾上腺素在食道电生理检查中的应用 异丙肾上腺素能兴奋心脏β受体，缩短房室结和房室旁道不应期，加快房室传导，增大房室结内或房室结与旁道之间的电不均匀性，提高PSVT的诱发率。本组151例病人常规TEAP术未能诱发PSVT，考虑到有反复发作心动过速病史，加用异丙肾上腺素后才诱发了PSVT。

3．3 TEAP对快速性心律失常的治疗 近年来经临床电生理学研究以为大多数的PSVT是折返激动所形成，只有少部分系自律性增强及触发活动引起［3］。TEAP终止PSVT的机制，是使用快速连续的脉冲刺激进入折返环上的可激动间歇，使其先去极化，从而打断折返，终止PSVT发作。本组515例经TEAP终止508例，有效率达98．6%。本研究发现，TEAP对PSVT能成功地诱发及终止其发作，这与王志鹏等［3］研究结果类似。但对心房扑动、室性心动过速效果欠佳。任何抗心律失常药物都可能在一定条件下导致新的心律失常，或使原有的心律失常加重、恶化，即为抗心律失常药物的致心律失常作用［1］。部分病人由于反复发作和用药，通过刺激迷走神经、使用抗心律失常药物均不能终止PSVT发作，可采用食道心房调搏术终止。经食管心房调搏术治疗PSVT有以下优点：①设备简单，操作简便，具有无创、安全、不需X光透视，病人容易接受；②耗时少，作用准确迅速，可立即终止PSVT发作，可重复进行或改用他法治疗，不误病情；③治疗心律失常对心肌收缩力及传导系统无抑制作用，并随时可作食管保护性起搏，对病态窦房结综合征合并PSVT者较药物及电复律为好。较电复律的优点为：无需麻醉，无转律后心肌损伤，不受服用洋地黄类药物限制。

随着心血管诊疗技术的发展，心内电生理检查和射频消融术（RFCA）日益广泛，但具有一定的创伤和危险性，费用较高，耗时较多，对仪器设备和人员要求较高。对于快速性心律失常，现在已很少单独进行心内电生理检查，多于射频消融术时一并进行。而TEAP是一种有用的非创伤性诊断心律失常的方法，由于其简便易行、无创、患者易于接受且并发症少等优点，目前仍是诊治心律失常的常用方法。且所取得的生理参数与心内刺激法无统计学意义［4］。食道电生理检查安全可行，可重复检查，能诱发和终止PSVT，对快速性心律失常的分型诊断、旁路的初步定位具有很高的准确性，并能筛选RFCA病例，帮助选择手术方法及导管，节省时间，具有重要的临床价值。

［1］ 李仁立，王琳．心律失常临床诊治［M］．北京：科学技术文献出版社，2001：22－52．

［2］ 李忠杰．实用食管法心脏电生理学［M］．南京：江苏科学技术出版社，2003：101－186．

［3］ 王志鹏，申新林，田东钦，等．食管心房调搏超速抑制终止室上性心动过速52例报告［J］．中国实用内科杂志，2003，23（3）：155．

［4］ 宁佩庾，张清华，崔俊玉．食道心房调搏术临床实用手册［M］．北京：中国展望出版社，1986：6．