以消化内科为例探析实施药学干预的支撑点

钟秋梅张志勇赵建彬

（1暨南大学附属黄埔中医医院，广东 广州 510700；2珠海市第二人民医院，广东 珠海 519000）

以消化内科为例探析实施药学干预的支撑点

钟秋梅1张志勇1赵建彬2

（1暨南大学附属黄埔中医医院，广东 广州 510700；2珠海市第二人民医院，广东 珠海 519000）

我国临床药师工作模式渐成雏形，但关于临床药师的工作规范、业务管理等文献资料尚属空白状态。本文围绕药学干预的中心任务，尝试以消化内科工作为例，重点探讨临床药师实施药学干预的支撑点，并以实例分析各支撑点的特点及其作用，以期能拓宽临床药师在临床诊疗过程中的参与空间。

药学干预；临床药学；消化内科

2002年1月，国家卫生部会同中医药管理局联合下发《医疗机构药事管理暂行规定》，首次提出在我国现有医疗机构中将建立临床药师制度。近十年来，临床药学从无到有，从药房的药品供应转向深入临床用药一线，并初步完成角色的转换，逐步打开了临床药学的发展局面[1]。

目前基层医院临床药师开展工作大多只停留在跟随临床医师查房，完成查房记录，监测和上报不良反应等工作[2]，而发现临床不合理用药并有效实施药学干预的核心能力相对不足。在临床实践中发现，出现这一情况的最重要原因就是临床药师无法充分把握开展药学干预的“支撑点”，即无法全面把握判定不合理用药的明确依据，缺乏实施药学干预的底气。这远不能满足临床医师对临床药师作用的期望。笔者结合在消化内科的工作经验，探索并总结临床药师深入开展药学干预的“支撑点”，以期能逐步拓宽临床药师在日常临床诊疗活动中的参与空间。

1 找准“支撑点”的基本原则

药学干预，主要是针对临床用药的不合理现象，运用包括科学宣教在内的多种手段，逐步对临床用药进行监控和指导，提高医疗服务的质量。也就是说，药学干预主要包括两个环节：不合理用药的发现和用药指导的介入。因此，实施药学干预的“支撑点”，必须能紧贴临床用药实际，对临床不合理用药现象有较强的针对性，以有效提升临床药师的信息挖掘能力。此外，由于医护人员对临床药师信任度不高，实施药学干预的“支撑点”，必须容易让广大医护人员信服，以确保临床药学的顺利介入。

2 全方位把握“支撑点”，确保药学干预的有效实施

2.1 以政策法规为支撑点，逐步推进抗菌药物的合理使用

卫生政策法规，是指各级卫生主管部门依照国家相关法律制定的具有法律效力的文件材料。为推进抗菌药物临床合理应用，建立完善抗菌药物临床应用管理的长效机制，卫生部近年来曾多次下发卫生政策法规，例如：《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》和《抗菌药物临床应用管理办法》等等。临床药师可借助政策法规的法律效力，主动介入临床合理用药方案的制定，并针对不合理用药实施有效的药学干预。此外，部分政策法规对用药选择上有明确指导性方案，但缺乏足够而详细的用药说明，所以临床药师可发挥自己优势，向临床医师解释该用药方案的药学依据。

案例1：氟喹诺酮类抗菌药物的合理使用。患者男，73岁，因腹痛腹泻3天后收住入院。入院后行肠镜下检查，诊断为多发性结肠息肉。行肠镜下结肠息肉切除术，主管医师拟预防性使用左氧氟沙星注射液0.2 g，静脉滴注，bid。临床药师提醒：按照《结肠、直肠息肉临床路径》，不主张常规性使用抗菌药物用于预防术后感染，但考虑到患者高龄因素及多发性结肠息肉，赞同医师使用抗菌药物。但有两点建议：第一，针对需预防性使用抗菌药物的手术，首次用药时间应调整至术前0.5～2 h，保证术间手术部位附近药物浓度能达到最高抑菌浓度，以最大程度上降低手术感染的风险；第二，不建议选用左氧氟沙星注射液作为预防用药，《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》明确要求“应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药”，这既是由于目前细菌对氟喹诺酮类药物耐药的情况日益严峻，大肠埃希菌对左氧氟沙星的耐药率超过50%[3]，可能导致用药失败，也是要控制目前氟喹诺酮类药物滥用，延缓细菌耐药性的产生。主管医师同意临床药师的建议，并同意修改医嘱改用头孢呋辛1.5 g，静脉滴注，bid。

2.2 以药品说明书为支撑点，培养应对不良反应的综合分析能力

药品说明书是药品信息最基本、最主要的来源，是指导临床医师正确选择用药的主要依据，是国家食品药品监督管理局审核批准的具有法律效力的文件[4]。如果说药学教科书是最基础、最系统的药学理论来源，那么药品说明书就是最具体、最详细的临床用药依据。临床药师参与临床治疗方案制定，并有效实施药学干预，关键在于要充分发挥临床药师的比较优势，而全面掌握药品说明书就是临床药师其中一个突出优势。

案例2：地高辛中毒。患者女，68岁，因突发性腹痛和呕吐送至急诊。追问家属，入院前1天，患者因慢性心功能不全就诊，医师处方“口服地高辛片0.25 mg，qd，7 d”。今患者误服7天剂量的地高辛片后不久发生腹痛呕吐。行洗胃后因腹痛送至消化内科，继续予利尿剂促进药物排泄，并监测患者心功能、血电解质等。临床药师认为：地高辛主要以原形由肾排除，赞同主管医师采取利尿措施。但考虑到目前患者心血管系统中毒症状（－），色视（－），并且患者服用过量地高辛后不久发生呕吐，不排除药物通过呕吐途径已经排出体外，建议主管医师适时停止利尿措施。此外，药品说明书注明：“地高辛一般于停药后1～ 2天中毒表现可以消退”。主管医师亦认为目前患者出现心衰症状，赞同暂停利尿措施，并转至心血管内科继续进一步治疗。

2.3 以指导原则为支撑点，深入开展药学专项点评工作

指导原则是卫生部委托中华医学会、中国药学会等专业委员会联合制订的用药指导性文件。该文件，主要以药品大类为对象，系统介绍各常用药物性质及其在临床的合理使用。目前已经发布的指导原则包括《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》和《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》等。根据临床用药情况，我院曾多次以指导原则为主要依据，开展药物专项点评活动，这既是促进临床合理用药的有效途径，更是督促临床药师全面深入掌握药物特性和合理应用的重要抓手。

案例3：哌替啶的不合理应用。患者男，58岁，因胰腺癌晚期收入院行姑息性治疗。住院期间多次因癌性疼痛肌内注射哌替啶50～75 mg。临床药师认为：按照《麻醉药品临床应用指导原则》，慢性中度疼痛的晚期癌症病人不宜长期使用。原因有三：镇痛作用欠佳，仅为吗啡 1/8～ 1/10；作用时间短，仅可维持2.5～ 3.5 h；持续使用可产生中枢神经系统毒性，可致精神异常、震颤、神志不清、惊厥等，所以应避免在癌痛病人中使用。如果曲马多注射液止痛效果不理想，可优先考虑吗啡缓释片，如口服不便，则选用吗啡栓剂。与临床医师商讨后，同意改用吗啡缓释片止痛。

2.4 以专家共识为支撑点，全方位把握临床合理用药方向

专家共识是各医学领域专家基于最新的临床应用经验和研究成果，为临床工作提供的合理、可行推荐建议的共识性文件，旨在提高疾病的规范化防治水平。目前，国内相关学术机构已经先后制订并颁布了多种疾病防治的专家共识。与其他医学实践材料相比，专家共识最重要的特点是病种覆盖面广，实践操作性强，临床医师认可度高等。

案例4：阿司匹林肠溶片引起消化道出血。患者男，67岁，冠心病史和酗酒史。两年前起长期服用阿司匹林肠溶片100 mg，qd。现因黑便两次收住入院。住院期间，行胃镜下检查，被诊断为十二指肠球部溃疡。后按十二指肠球部溃疡进行常规治疗。5天后，大便为黄色软便，患者要求出院并签字确认。医师考虑药源性消化道出血可能性大，而患者属于心血管疾病高发人群，出院带药拟将阿司匹林肠溶片100 mg，qd改为氯吡格雷片75 mg，qd。临床药师认为：阿司匹林所致消化性溃疡在溃疡愈合后，联合给予阿司匹林和质子泵抑制剂（PPI），溃疡复发率和出血发生率均比采用氯吡格雷替代治疗明显降低。按照《抗血小板药无消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》，“不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建议阿司匹林联合PPI”。主管医师同意，出院带药：阿司匹林肠溶片100 mg，qd联合奥美拉唑镁肠溶片20 mg，qd，7d。

3 结语与展望

近10年来，有关临床药师概念的阐述已基本完成，临床药师的工作重点也转向了临床实践，工作模式亦渐成雏形，但目前关于临床药师的工作规范、业务管理等文献资料尚属空白状态[5]。实施有效的药学干预，推进临床合理用药是临床药师的核心工作之一。而另一方面，由于国内药学教育体系的相对滞后，大部分在职的临床药师仍处于“学习”和“追赶”的发展阶段。如何系统而有针对性学习临床药学知识，如何“追赶”临床对临床药学的需求，是摆在广大临床药师面前的两道难题。本文围绕临床药师实施药学干预“支撑点”的主题，尝试为临床药师更好更快地开展工作提供可资参考的经验。

医学是一门自我更新速度飞快的学科，而作为临床药师也必须紧贴医药学发展前沿，及时更新自身知识架构。近年来有国内学者提出“循证药学”的概念[6-7]，作为循证医学分支的“循证药学”能否成为下一个实施药学干预的“支撑点”，如何把“循证药学”融入临床药学并促进临床药学自身的发展，都是值得广大临床药师探讨的问题。

[1] 郑颖.临床药学工作的切入点及其实践[J].药学实践杂志，2008，6（26）：464-465.

[2] 周金生，冯少青.基层医院开展临床药学的现状分析与对策[J].中国药业，2009，14（18）：63-64.

[3] 中华医学会，中华医院管理学会药事管理专业委员会，中国药学会医院药学专业委员会.抗菌药物临床应用指导原则[S/OL].（2004-08-19）[2012-08-01].http://61.49.18.65/uploadfile/ 200410/200410912640959.doc.

[4] 曹丽蒙，李红健，李鸿飞.重视药品说明书，促进安全合理用药[J].中国医院用药评价与分析，2008，2（8）：157-158.

[5] 李萍，葛卫红，梁毅.从文献分析看我们临床药师工作发展现状平[J].中国药学杂志2008，7（13）：1035-1036.

[6] 赵荣生，翟所迪.医院药学和循证药学[J].中国药学杂志，2007，24（42）：1922-1924.

[7] 曹卉娟，刘建平.循证药学的基本概念及其应用[J].临床药物治疗杂志，2008，4（6）：55-59.

Discussion on the Supporting Points of Pharmaceutical Intervention Based on the Practice in Gastroenterology

Zhong Qiumei1，Zhang Zhiyong1，Zhao Jianbin2
（1 Huangpu Chinese Medicine Hospital Affiliated to Jinan University，Guangdong Guangzhou 510700，China；2 The Second People’s Hospital of Zhuhai，Guangdong Zhuhai 519000）

A working model of clinical pharmacists is gradually stereotyped in China.However，there is a lack of information about working standards and operation management for clinical pharmacists.According to the central task of pharmaceutical intervention，this paper discussed the supporting points for the implementation of pharmaceutical intervention by clinical pharmacists，and analyzed the characteristics and functions of the supporting points based on the practice of gastroenterological work so as to broaden the space of participation for clinical pharmacists.

Pharmaceutical Intervention；Clinical Pharmacy；Gastroenterology

10.3969/j.issn.1672-5433.2013.03.012

2012-08-21）

钟秋梅，女，主管药师。研究方向：临床药学。通讯作者E-mail：zhongqm123@126.com张志勇，男，主管药师。研究方向：医院药学管理。E-mail：zzy9713@163.com