医源性胆胰肠结合部损伤诊治分析

祝平 余耀生

医源性胆胰肠结合部损伤诊治分析

祝平 余耀生

医源性胆胰肠结合部损伤属于胆管损伤的一种，也称之为胆总管远端损伤。如术中和术后早期未及时发现该损伤并予以正确处理，晚期可形成胆总管十二指肠瘘或腹膜后严重感染，导致灾难性后果。近年来，衢州市人民医院共收治医源性胆胰肠结合部损伤患者7例，现作一回顾性分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 1991-01—2011-12共收治医源性胆胰肠结合部损伤患者7例，男2例，女5例，年龄31～65岁，平均45.8岁。原发性疾病均为胆总管结石，其中胆总管结石嵌顿3例，乳头部狭窄2例，合并胆源性胰腺炎1例。原始手术：6例行胆总管探查、取石，多有胆道金属探条探查过程，其中2例行乳头切开成形术，1例行小网膜囊引流术；1例行EST取石术。

1.2 方法及结果 1例术中经T管注水发现十二指肠降部周围水肿，即时行Kocher切口，向左翻转十二指肠及胰头，发现胆总管胰段下端穿孔，予细针修补，加腹膜后引流，术后顺利康复。2例乳头切开成形术后出现胆总管十二指肠瘘合并腹腔严重感染，1例死于胆道大出血，1例先后经5次手术经半年治愈。3例胆道探查取石术后并发腹膜后脓肿、髂窝脓肿，其中2例再次手术引流后死于感染性休克、多器官功能障碍综合征。1例行第3次手术后死于腹膜后血管破裂大出血。1例EST术后3d从右下腹抽出脓液，第8天行腹膜后切开引流、灌洗，历经4个多月治愈。

2 讨论

2.1 原因及风险

2.1.1 解剖结构原因 胆胰肠结合部包括胆总管第三、四段及胰头部、胰管终末端，Vater壶腹、十二指肠乳头及周缘；1/3的人胆总管第三段位于胰头后方，无胰腺包裹；胆总管第三、四段之间有钝角，该处无胰腺组织；胆总管第四段斜行穿经十二指肠内后侧壁约1.5～2cm与胰管汇合，形成Vater壶腹向十二指肠腔内突出，形成乳头；胆总管理胰管汇合有三种类型：有共同通道A、B型占46.7%，无共同通道C型占50.0%，分别开口于十二指肠呈U形的占3.1%；胆胰肠结合部位于腹膜后、肾前间隙为疏松组织，一旦感染早期表现为峰窝组织，炎症可以迅速扩散，可延升结肠及其外侧沟腹膜后蔓延至髂窝，甚至可蔓延至对侧及盆腔腹膜后组织，也可向肾囊浸润，导致组织坏死，脓液积聚可引起髂窝脓肿，腹膜后脓肿，肾周围脓肿。

2.1.2 生理原因 胆胰肠结合部损伤后胆汁、十二指肠液渗出，进入腹膜后间隙，胰酶被激活，具有强烈的消化、腐蚀作用；化学性炎症合并细菌感染，炎症迅速扩散，大片组织坏死，血管破裂，大量毒素吸收；腹膜后感染、胃肠系膜水肿，胃肠功能障碍，营养不良；全身脓毒血症，高分解代谢，机体免疫功能低下。术者操作方法不当：在胆总管探查取石、十二指肠乳头切开形成术、EST、十二指肠胼底溃疡切除或胃癌根治术中，由于术者操作方法不当，未按胆总管走向推进探条或取石钳，遇有阻力时用力过猛导致损伤。本文结果显示，胆胰肠结合部损伤病死率达57.14%。黎介寿等[1]报道，胆胰肠结合部损伤晚期出现胆总管十二指肠瘘24例，发生并发症111例次，其中水电解质，酸碱失衡24例次，营养不良24例次，腹膜后严重感染19例次，腹腔内感染5例次，多器官功能障碍15例次，大出血、感染性休克各9例次，急性胰腺炎4例次，结肠瘘2例次；该院30年间收治肠瘘1 250例，病死率5.4%，而胆道手术所致的胆总管十二指肠瘘的病死率为20.8%。

2.2 诊断

2.2.1 术中诊断 虽然术中诊断困难（本组术中发现率为14.28%，吴金术等[2]报道为37.5%，戴显伟等[3]报道为16.6%），但术中及时诊断发现尤其重要。常用方法：胆道探查时发现金属探条或取石钳穿出胆总管或十二指肠腔外；注水试验阳性：向胆总管远端注水时可见十二指肠降部周围腹部膜水肿，溢液或逸出气泡；注入美蓝后十二指肠降部周围染色；纤维胆道镜检查可见胆总管远端破裂口；术中胆道造影可见造影剂溢出胆总管/十二指肠腔外，但若假道穿过胰腺，造影剂刺激可即时出现胰腺炎。

2.2.2 术后诊断 根据相应手术史及相关辅助检查进行诊断。常见表现及检查方法：有胆道探查、乳头切开成形，或EST的手术史；术后右上腹痛伴右腰背部抬举痛；右上腹腹膜炎或有右下腹部包块；右腰背部、右侧腹壁皮肤水肿、下肢水肿；发热、寒颤，血白细胞计数升高等感染症状；腹膜引流液含有胆汁或褐色液体，淀粉酶显著升高；T管造影可发现阳性表现；CT见十二指肠降部周围腹膜后间隙水肿，积液、积气/肾囊水肿/胰腺水肿增大/肠系膜水肿、肠管扩张/腹膜后、髂窝积液、积脓等。2.3 处理

2.3.1 术中即时处理 行Kocher切口，游离十二指肠降、横部与胰头，胆总管远端后壁破裂、穿孔，行修补+腹膜后引流；胆总管远端十二指肠破裂、穿孔，行修补+十二指肠憩室化+胆汁改道+腹膜后引流；胃造瘘+腹膜后引流；胰十二指肠切除；乳头切开成形，胆总管修补、胃造瘘、长臂T管引流、腹膜后引流。吴金术等[2]报道，充分显露切口，游离十二指肠降部、胰头，向下延长胆总管切品达胰腺上缘，经该切口插入胆道探条，纵行切开十二指肠降部，行乳头切开成形，修补胆总管破口，用输尿管导管向胆总管引出加长横臂的T管达十二指肠腔，可达到引流胆汁、十二指肠液，堵塞瘘口、支撑，防止Oddi括约肌狭窄的作用。

2.3.2 术后处理 包括及时有效的腹膜后引流，低负压持续吸引，或双套管灌洗；吴氏法仍有成功的经验；胆总管远端十二指肠瘘应行十二指肠憩室化+三造口；如胆总管远端损伤作有效引流即可。

2.3.3 一般处理 无论术中、术后发现胆胰肠结合部损伤除采取外科处理措施外，均应保持引流通畅；纠正水电解质、酸碱失衡；营养支持：适时行肠外、肠内营养；正确使用抗生素；维护肝、肾、肺等主要器官功能；联合或序贯应用生长抑素或生长激素等。

2.4 预防 术前根据病史与影像学认真评估：包括了解胆总管走向及开口有无变异，胆总管远端有无狭窄，结石是否嵌顿；拟定手术方案及准备必要的器械；手术野应显露良好；需满意的麻醉；规范的操作。规范操作包括遇有胆管远端结石嵌顿、嵌塞，先行Kocher切口，游离十二指肠降部、胰头，术者食、中指伸入十二指肠降部、胰头后方，拇指在十二指肠降部、胰头前方，用手向上推挤结石，直至胆总管切口，便可顺利取出结石。如用手推挤结石有困难，也可用探条/取石钳顺胆总管远端走向推进，如遇到阻力不可猛力推进，应改用胆道镜套取结石；如有乳头环形狭窄或结石嵌顿，取石确有困难的可行乳头切开成形术；如因条件限制，可放置T管终止手术，有可能经T管引流一段时间，胆管壁水肿消退，结石松动上浮，再行胆道镜取石；用探条将结石推入十二指肠的经验不可取，该方法有成功的偶然性，但操作危险性高，极易造成胆胰肠结合部损伤；胆总管切口缝闭前放置T管后常规注水，应观察胆总管远端是否通畅，同时注意十二指肠降部周围腹膜是否渗漏，水肿及气泡逸出，如有此情况应及时处理，可避免出现严重后果。

[1]黎介寿,顾军,任建安,等.术后胆总管下端十二指肠瘘防治探讨[J].中国实用外科杂志,2003,23(1):39-40.

[2]吴金术,易为民,汪新天,等.医源性总胆管远端损伤原因及诊治体会(附8例报告)[J].中华肝胆外科杂志,2002,8(8):473-474.

[3]戴显伟,徐进,王宇令,等.医源性十二指肠后壁或胆总管下段损伤[J].中华肝胆外科杂志,2003,9(12):738-739.

2012-11-02）

（本文编辑：欧阳卿）

324000 衢州市人民医院肝胆外科（祝平现在龙游县妇幼保健院外科工作）