老年住院患者中心静脉非计划性拔管护理对策分析

韩维

老年住院患者中心静脉非计划性拔管护理对策分析

韩维

老年住院患者常并存多种慢性疾病，需长期输液[1]。中心静脉置管广泛应用于老年患者的监护、治疗及抢救。非计划性拔管是指患者因治疗需要留置在体内的各种导管无意被拔除[2]，不但延误治疗，增加治疗费用，还给患者带来痛苦。本文回顾性分析47例中心静脉置管患者的临床资料，旨在探讨中心静脉非计划性拔管的有效护理对策，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2009-01—2010-12我院各病区中心静脉置管老年住院患者共432例，发生非计划性拔管47例，其中男43例，女4例，年龄78～92岁，平均85.7岁。均患有多种疾病，其中老年痴呆症伴心血管疾病、慢性支气管炎25例，心血管疾病伴糖尿病22例。其中颈内静脉置管31例，锁骨下静脉置管2例，经外周入中心静脉（PICC）置管5例，股静脉置管9例。

1.2 方法 分析47例患者中心静脉置管非计划性拔管意外事件报表，内容包括患者年龄、性别、诊断、置管部位、拔管发生原因、具体时间。

2 结果

47例患者不同置换部位白天与夜间非计划性拔管的分布情况见表1，可见白天非计划性拔管21例（44.7%），夜间拔管26例（55.3%），白天拔管率略高于夜间。其拔管原因主要为导管脱出、感染与堵塞，具体分布见表2。

表1 47例患者白天与夜间不同置管部位非计划拔管分布[例（%）]

表2 不同置管部位非计划拔管原因[例（%）]

3 讨论

3.1 拔管原因与时间的关系 本文结果显示，老年患者夜间发生非计划性拔管占55%，这与夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，二氧化碳潴留，血氧饱和度较清醒时低，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍登有关。发生非计划性拔管可能是老年患者醒后抑制的交感神经未调整到正常状态，同时高龄患者循环功能差，大脑缺血缺氧，在醒-睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性增高，产生一过性认识混乱而发生拔管行为。同时，股静脉与PICC非计划性拔管白天明显高于夜间，主要在于本组患者中股静脉非计划性拔管以感染为主，而PICC非计划性拔管以导管堵塞为主。3.2 拔管原因与穿刺部位的关系 本组47例中锁骨下拔管2例、PICC拔管5、颈内静脉拔管31例、股静脉拔管9例，分析原因可能与股静脉置管后患者的活动受到限制、插管部位护理难度大、长时间的直立行走及入厕增加股静脉压力、下肢的伸缩易使导管移位甚至脱落有关。

3.2.1 导管脱出 与导管固定不牢固，翻身不注意，患者烦躁自行拔管等有关[3]。本组28例导管脱出，除1例因护理人员翻身时操作不当导致非计划性拔管外，其余均为患者自行拔管或脱出，其中22例为老年痴呆症自行拔管。早期老年痴呆是谵妄的高危病因，而谵妄是引起患者自行拔管的重要原因。未及时有效地约束患者或约束不当均为非计划性拔管的主要因素。其次，患者出汗多，敷贴粘贴不牢固，穿刺时未用缝线固定导管等也会导致导管脱出。

3.2.2 导管感染 中心静脉置管感染与导管留置部位明显相关。本组文结果显示，锁骨下静脉置管感染率和并发症远低于股静脉或颈内静脉感染率，与杨屹珺[4]的报道一致。另外，导管感染与穿刺部位清洁不够、无菌操作不严格、长期留置导管、未正确封管、滥用抗生素等有关。

3.2.3 导管堵塞 老年患者因同时患有多种疾病，或营养不良等情况，中心静脉输注高渗液，容易发生中心静脉导管内药物及纤维素沉积。用药较多时，不同药物混合会产生微粒，导致堵管。另外，中心静脉导管在穿刺及留置过程中对血管壁造成一定损伤，使血小板在受伤部位及导管尖端聚集，致血流缓慢，局部血栓形成是导管堵塞的诱因。同时，老年患者血液的高凝状态也是不可忽视的因素。

3.3 护理对策

3.3.1 做好心理护理，加强知识宣教 加强沟通，建立良好的护患关系，做好解释与指导工作，是最基本的护理工作。调动与调节社会支持，可降低患者出现焦虑、抑郁、悲观及绝望等心理问题。指导家庭成员参与患者的护理，给患者以情感支持，使患者感受到温暖和关怀，保持稳定积极的情绪状态。同时，应加强患者及家属知识宣教，使其了解非计划性拔管的危害及维护中心静脉导管的重要性，引导患者自愿参与保护置管，杜绝不良生活习惯，如抖腿、大幅度翻身等。

3.3.2 老年痴呆护理 老年痴呆患者性情急躁，缺乏耐心易怒，常有幻觉和妄想。白天医务人员和家属人员较多，患者自行拔管可被及时阻止。夜间因护士值班人员减少，陪护休息，看护较白天松懈，患者自行拔管不能及时阻止。因此，夜间使用约束带可以阻止非计划性拔管的发生。约束前，护士应详细向家属解释约束目的，并以实例说明拔管的危害性，使患者家属自愿参与进来，避免家属因怜惜而私自将约束带解开。此外，在夜间易拔管的高危时段应增加护士增加巡查次数，及时发现并阻止患者拔管行为。

3.3.3 预防导管感染 感染是中心静脉置管常见的并发症之一[5]。锁骨下静脉及PICC是首选。同时，在置管操作中，要规范置管操作流程，执行无菌操作；穿刺点保持干燥清洁，用无菌透明敷贴覆盖。每班仔细检查穿刺点周围皮肤，交接时重点了解导管外露长度（或置入刻度）及敷料情况，观察有无局部感染征象。定期观察患者的全身症状（发热，血白细胞升高，血压变化等），作好相应记录。

3.3.4 妥善固定导管 置管后用缝线将导管固定于皮肤上，留在体外的导管以“S”型粘贴于皮肤上。避免剧烈运动，出汗较多敷贴潮湿时应及时更换。消毒后待消毒液干后再贴敷贴。患者卧床患者翻身时，应防止牵拉导管。护理人员应严格执行交接班制度，对导管深度进行每班记录。

3.3.5 防止导管堵塞 采用正确的封管方法（正压封管法），封管时边推注封管液边退针，推注完后再拔针。输注液体时应注意配伍禁忌，防止药物混合后出现微小颗粒导致堵塞，加强巡视，及时更换液体。在静滴血液制品及脂肪乳剂等大分子高黏度制剂后，可用20ml0.9%氯化钠溶液冲管。测中心静脉压时间不宜过长，测压后及时开通输液通道，避免血液回流入管道，防止导管血栓形成[6]。同时防止导管折叠、扭曲。

[1]潘蓉,魏巍.PICC和颈内静脉置管在高龄危重患者中的应用效果观察[J].南方护理学报,2005,12(5):48-49.

[2]汪秋萍.非计划拔管原因及防范措施[J].中外医学研究,2011,9(2): 107-108.

[3]李玉珍,施妙春.中心静脉置管患者非计划性拔管的原因及对策[J].护理与康复2007,6(6):404-405.

[4]杨屹珺.中心静脉导管相关性感染危险因素及临床护理进展[J].中华护理杂志,2010,45(2):175-178.

[5]张丽萍,李春梅.老年患者不同途径中心静脉置管感染的比较[J].护理学报,2009,16(3B):65-67.

[6]陈本会,黎贵湘,刘慧玲,等.急性胰腺炎患者中心静脉置管堵管原因分析及护理[J].护士进修杂志,2005,20(5):443-444.

2012-02-22）

（本文编辑:欧阳卿）

310013 杭州，浙江医院老年科