改良Snodgrass尿道成形术在尿道下裂治疗中的疗效评价

孙生安，冯春祥，范应中，李泸平

郑州大学第一附属医院小儿外科 郑州 450052

尿道下裂是小儿泌尿系统常见的先天性畸形，发病率约1/300[1]，且有逐渐增加的趋势。其病因复杂，手术是治疗的惟一方法。尿道下裂有多种术式可供选择，至今无“金标准”术式，尿道狭窄及尿瘘等并发症较多。Snodgrass于1994年首先尝试将尿道板正中切开卷管法应用于尿道下裂患儿，获得较好疗效。2009年5月至2012年5月，作者采用改良Snodgrass手术治疗尿道下裂患儿167例，取得较好效果，报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料167例尿道下裂患儿，年龄3～7(4.1±1.4)岁。首次手术144例，其中阴茎头冠状沟型10例，阴茎体型97例，均伴有轻中度阴茎下弯, 阴茎阴囊型37例(为一期阴茎伸直术后)；阴茎阴囊型患儿首次手术失败需再次手术者23例。

1.2手术方法静脉全麻，耻骨上膀胱造瘘，经尿道外口置入F8硅胶尿管作为支架管，有远端膜性尿道者予以切除。阴茎头缝牵引线，保留尿道板宽6～8 mm，自阴茎头沿尿道板两侧平行切开，近端绕过尿道口近侧约3 mm处汇合呈U形切口，距冠状沟约8 mm处环形切开包皮内板，于Buck筋膜浅层剥离包皮脱套至阴茎根部，腹侧尽量保留皮下筋膜组织于阴茎体上，彻底松解、切除阴茎腹侧纤维索带和瘢痕组织，行人工阴茎海绵体勃起试验，如仍有阴茎下弯，则行阴茎背侧白膜折叠术矫正下弯。于尿道板中央取纵行切口，深达阴茎海绵体白膜，使尿道板宽度可扩展至12～15 mm，可无张力包绕导尿管，对合皮缘，6号可吸收线连续内翻缝合成形新尿道。用皮下筋膜及周围组织加固新成形尿道。同Duckett术式取阴茎背侧包皮带蒂筋膜瓣，将其分为两部分,分两侧转移至腹侧覆盖新成形尿道。分离阴茎头两侧翼瓣，间断缝合成形尿道外口及龟头。背侧包皮正中纵行切开，分两侧转至腹侧覆盖创面，修剪皮瓣，缝合成形阴茎体。美皮贴及网眼纱布包绕阴茎，弹力绷带适当加压包扎。

1.3统计学处理采用SPSS 17.0处理数据，应用χ2检验比较不同尿道下裂分型及阴茎阴囊型患儿首次手术和再次手术后尿瘘发生率的差异，检验水准α=0.05。

1.4结果首次手术成功132例，成功率91.7%。手术时间55～90(67.6±11.0)min。随访3～24个月，家长对患儿阴茎外观满意，患儿排尿顺畅，尿道口位于阴茎头前端，尿线与同龄儿相仿。首次手术术后并发尿瘘12例，于术后0.5～1.0 a行尿瘘修补术痊愈。均无尿道狭窄及尿道憩室等并发症。再次手术成功21例，成功率91.3%，随访3～12个月，出现尿瘘2例，术后0.5 a行修补术痊愈。

阴茎头冠状沟型、阴茎体型及阴茎阴囊型患儿术后尿瘘发生率分别为0(0/10)、5.2%(5/97)和18.9%(7/37)，3组间相比，差异有统计学意义(χ2=7.620，P=0.022)；组间两两比较，只有阴茎体型与阴茎阴囊型之间差异有统计学意义(χ2=4.650，P=0.031)。阴茎阴囊型患儿首次手术和再次手术后尿瘘发生率分别为18.9%(7/37)和8.7%(2/23)，2组间相比，差异无统计学意义(χ2=0.499，P=0.480)。

2 讨论

尿道下裂主要表现为排尿口位置异常，背侧包皮堆积，伴或不伴阴茎下弯等。其治愈标准为：①阴茎下弯完全矫正。②尿道口位于阴茎头正位。③阴茎外观接近正常，能站立排尿，成年后可进行正常的性生活。

近年来我国新生儿尿道下裂发病率越来越高，手术治疗的目的是使阴茎的外观以及功能得到恢复。尿道下裂手术方式多达300多种，在众多尿道成形术式中，改良Snodgrass手术具有操作简便、易于掌握、手术时间短等特点，该术式是在保留尿道板手术方法基础上的创新，目前国内外应用日渐广泛。其主要优点为：①操作简单、方便，新尿道取材于尿道板，阴茎背侧有丰富且血供良好的皮肤及筋膜组织覆盖新建尿道和阴茎腹侧创面，可有效减少尿瘘的发生。②新尿道与原尿道保持连续性，新尿道没有环形吻合口，最大限度地避免了术后尿道狭窄的发生。③术后尿道外口呈裂隙状，接近正常尿道外口，阴茎外形美观[2]。

Snodgrass尿道成形术的关键步骤是尿道板纵行切开。Bleustein等[3]的动物实验证实，尿道板纵行切开后的创面修复是上皮组织再生过程，无纤维结缔组织形成而产生瘢痕。Baskin等[4]在尿道下裂胎儿标本中发现尿道板含有丰富的血管平滑肌及腺体和神经，其平滑肌和结缔组织有很强的延伸性，纵切处完全可以上皮化，并很快愈合。由于术中保留了尿道板的完整性，新建尿道与原尿道连接处不形成环形吻合口，从而最大可能减少尿道狭窄的发生几率。作者认为纵切后尿道板宽度应达12～15 mm，可无张力包绕导尿管。正中切开必须深至阴茎海绵体白膜，直至可看到紫葡萄色海绵体鼓起，纵切时切口远端不超过阴茎头尿道板远端，以减少尿道外口狭窄的发生几率。另外可在阴茎体张力较大处沿尿道板正中纵行切开至白膜，其他位置给予保留，不切开中线，此方法可减少手术对尿道板血供的影响，利于术后尿道修复[5]。Stehr等[6]认为在尿道板纵切时长度不触及预定尿道口的唇部，减少了术后尿道外口狭窄发生。作者缝合成形阴茎头及尿道口时注意将第一针缝在阴茎头尿道板中部，所有病例未出现尿道外口狭窄。

尿瘘是尿道成形术后最常见的并发症。Snodgrass等[7]报道为减少尿瘘发生，采取两层缝合，先间断缝合一层，再连续缝合，使所有的上皮内翻。Soygur等[8]应用Snodgrass尿道成形术联合使用腹侧基底血管皮下组织瓣治疗尿道下裂取得较好效果。Bilici等[9]采用海绵体联合带蒂肉膜皮瓣多层化覆盖新成形尿道，有效减少了尿瘘的形成。改良Snodgrass手术取背侧包皮带蒂肉膜组织加固尿道及皮下组织、皮肤覆盖创面，使管状化尿道有多层筋膜组织覆盖，局部组织血供可得到改善，减少了发生尿瘘的可能性[10-12]，且不增加手术难度。腹侧尿道覆盖带血管蒂肉膜是一种简便且可靠的技术，可以降低术后尿瘘的出现。然而皮下带蒂筋膜的不对称覆盖可能会引起阴茎的扭曲等并发症。Mustafa等[13]取背侧包皮带蒂筋膜从中间打孔转至腹侧覆盖尿道，这样既减少了尿瘘发生，同时也降低了阴茎扭曲的几率。

作者将背侧包皮带蒂筋膜分为两部分，分两侧对称性地转移至腹侧覆盖新成形尿道，由此降低了阴茎扭曲的风险。而且通过调整带蒂皮瓣的张力，也可以纠正术前存在的阴茎扭曲。双层带蒂皮瓣的覆盖也大大减少了尿瘘的发生。另外，背侧皮瓣在向腹侧转移时，保持皮肤缝合远离尿道成形时那条缝隙，使缝合线迹尽量不在同一垂直面上，可降低尿瘘发生。该组97例阴茎体型尿道下裂，术后5例发生尿瘘，均位于冠状沟处。其原因可能与冠状沟处尿道板过窄，利用阴茎背侧皮下带蒂组织筋膜覆盖新尿道不足，以及冠状沟处血供较差，皮下组织较少有关。该组37例阴茎阴囊型尿道下裂，术后7例出现尿瘘。并发尿瘘病例均于术后0.5～1.0 a行尿瘘修补术痊愈。该研究结果显示，应用改良Snodgrass成形术修复尿道下裂，阴茎体型尿瘘发生率低于阴茎阴囊型，表明阴茎体型尿道下裂选用此术式效果较好。

另外，Snodgrass法还适用于尿道下裂修复失败、长段尿瘘修补[14]。由于瘢痕皮肤血供比原始尿道板要差，出现尿瘘者可能多于首次手术患儿。但该研究中阴茎阴囊型患儿首次手术与再次手术后尿瘘发生率比较，差异无统计学意义，说明再次手术者可选用改良Snodgrass术式。

此外，作者认为为减少手术并发症还应注意以下方面：术前应以温开水清洗生殖器，去除尿道板污垢，保持手术部位清洁干燥，以利于术后伤口愈合。术后注意：①可应用与皮肤不粘连的美皮贴包裹阴茎体，防止创面与伤口敷料粘连。②尿道口伤口处可涂抹红霉素眼膏，保持阴茎头湿润，避免局部感染。③备用己烯雌酚，预防夜间阴茎勃起，有助于伤口愈合。

总之，改良Snodgrass尿道成形术术后阴茎外观好，并发症少，是尿道下裂的有效治疗术式。阴茎头、尿道板发育好，阴茎轻度下弯的阴茎体型尿道下裂者适合选用改良Snodgrass术式，初次手术失败需再次手术的病例也可选用此术式。

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