原发性肝癌发病影响因素的病例对照研究*

陈丹丹，刘 媛，姬旭慧，张 玲，黄长山，崔 宏，吕全军

1)郑州大学公共卫生学院营养与食品卫生学教研室 郑州450001 2)河南省肿瘤医院肝胆外科 郑州450008#通讯作者，男，1962年10月生，博士，教授，研究方向:营养与疾病，E-mail:lqjnutr@zzu.edu.cn

原发性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)是指发生于肝实质细胞或肝内胆管上皮细胞的癌症。其恶性程度高，生存期短，5 a 存活率仅为3%～5%［1］。我国每年被诊断为PHC 的病例占世界新发病例的55%，且我国恶性肿瘤的病死率呈逐年上升趋势［2］，肝癌已经成为严重威胁人类生命的恶性肿瘤之一。大量的流行病学和病因学研究［3］表明PHC 的发生是一个多因素、多阶段、多基因变异积累的过程，是多种因素综合作用的结果。为深入探讨PHC 的危险因素，作者以医院为基础，采用病例对照研究方法，探讨PHC 发病的影响因素，以期为PHC 的防治工作提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 样本来源 病例选择参照2000年9月全国肝癌学术会议通过的临床诊断标准［4］，在2009年4月到2011年11月期间，选择在河南省肿瘤医院肝胆外科住院的、同意参与调查且经病理、手术、CT 等确诊为PHC 新发病例的患者，共323例，对照组纳入标准为该医院同期住院并同意参与调查的非肝癌患者443例。样本量选择根据非匹配病例对照设计且病例数与对照数不等公式设:病例数:对照数=1:c，则需要的病例数。其中:(RR－1)，对照数=cn;p1为病例组的暴露率，p0为对照组的暴露率。根据双侧检验水准α=0.05，Zα=1.96，Zβ=1.64，预调查显示病例组和对照组的不良生活方式的平均暴露率分别为36.84%和23.13%，假定病例数与对照数相等，即c=1，根据公式计算得到病例数和对照数样本量均为297 人，病例数323 人和对照数443 人满足样本量要求。

1.2 调查内容 调查内容包括一般人口学特征(年龄、性别、职业、受教育程度等)、生活方式(吸烟、饮酒、膳食习惯等)、负性生活事件、性格精神因素、有害物质接触史、疾病因素(肝炎史、肝癌家族史、输血史等)等指标。

1.3 调查方法 现场流行病学调查之前，制定专门的《调查员手册》，对调查要求、调查内容、调查方法作明确规定。由经过专门、严格、统一培训的调查员，采用统一制定的调查表，经患者同意采用面访的调查方式在患者手术后的住院恢复期间按照调查表内容逐一询问，填写调查表格，收集相关资料。对照组采取和病例组相同的调查方法。

1.4 实验室检查 采用ELISA 法检测血清中HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb。HBsAg 阳性者被认为是HBV 感染。ELISA 试剂盒购自上海科华生物工程实业有限公司，操作严格按说明书进行。根据病例资料逐一记录调查对象的乙型肝炎五项(HBsAg、HBsAb、HBeAg、抗-HBe 和抗-HBc)和丙型肝炎抗体(抗-HCV)。

1.5 质量控制 按照统一标准进行问卷调查，问卷在流行病学专家、肿瘤专科医生等指导下设计，经预调查后反复修改完成。对调查完的资料进行仔细检查，对缺项、漏项、填错或其他填写不明的情况及时进行更正。调查利用客观的病历记录资料，并对调查员进行培训，重视提问方式和调查技巧，减少回忆偏倚。问卷核对整理后，采用Epidata 3.1 双份录入，对双录入的数据进行一致性检验(Kappa=0.995)，及时纠正录入出现的错误。

1.6 统计学处理 调查表经审核合格后，采用SPSS 12.0 进行统计分析。病例组与对照组年龄均衡性分析采用两独立样本t 检验，性别均衡性分析采用两独立样本χ2检验;PHC 相关危险因素及保护因素分析采用单因素和多因素非条件logistic 回归分析，并对相关因素计算OR 值及95%CI。检验水准α =0.05。相关变量的赋值见表1。

表1 变量与赋值

2 结果

2.1 均衡性分析 该研究共纳入病例组323例，男237例，女86例，平均年龄(51.1±8.5)岁。对照组443例，男256例，女187例，平均年龄(51.2±10.7)岁。均衡性分析显示，2组年龄比较差异无统计学意义(t =0.526，P =0.887)，但是性别比较差异有统计学意义(χ2=133.190，P ＜0.001)，在回归分析中将平衡性别进行分析。

2.2 单因素非条件logistic 回归分析结果 见表2。由表2可知，危险因素有HBV 感染、饮酒、吸烟、霉变和腌制食品、喜食油多的饭菜和剩饭菜、性别、性格;保护因素有蔬菜、奶类、人均收入、文化水平。

表2 单因素非条件logistic 回归分析结果

2.3 多因素非条件logistic 回归分析结果 根据单因素回归分析的结果，将其中的14 个有统计学意义的因素进行多因素logistic 回归分析，考虑到各因素的相互作用和性别的不均衡性，设计2 个不同的性别回归分析模型。结果显示，在α=0.05 的水平上，在男性模型中，影响PHC 的危险因素有吸烟、饮酒、喜食腌制食物和剩饭菜及HBV 感染;保护因素有饮茶、蔬菜。在女性模型中，影响PHC 的危险因素有饮酒、喜食油多的饭菜和剩饭菜及HBV 感染;保护因素有文化水平、饮茶、蔬菜。见表3。

表3 多因素非条件logistic 回归分析结果

3 讨论

根据回归分析结果，可将PHC 的影响因素分为HBV 感染、饮食因素和社会心理行为因素。其中，饮食因素又可分为饮食性危险因素和饮食性保护因素。

3.1 HBV 感染与PHC PHC 是世界范围内常见的恶性肿瘤之一，这一状况在我国尤为严重，我国每年罹患肝癌的年龄调整病死率约为23/10 万人，且每年有超过35 万人死于肝癌［5］。肝癌在世界范围内分布不均，在撒哈拉以南的非洲地区、东亚、东南亚和美拉尼亚发病率较高。发病在两性之间也不均匀，世界范围内约2.4:1，这一比例在高发区会更高。

该研究两性发病约2.75:1(237/86)，高于世界平均值。估计与以下2 个原因有关:一是因我国是肝癌的高发区，男性发病比女性高很多;二是该研究是基于医院住院患者的调查，调查对象的选择上偏倚不可避免。

肝癌病因复杂，包括乙型和丙型病毒性肝炎、黄曲霉毒素及吸烟酗酒等［6-8］。但是到目前为止，还没有一种确切的因素解释世界各地肝癌的发病机制，一般认为各地以一种原因为主，其他因素协同发挥作用［5-6］。但HBV 感染作为PHC 的主要病因已被世界公认，估计全球60%～80%的PHC 由HBV 引起，每年有0.4%～0.6%HBV 慢性感染者被诊断为肝癌，其危险性比非感染者高25～37 倍［9］。研究［9］结果显示PHC组HBV 感染率明显高于对照组，HBV 慢性感染者发生肝癌的危险性是非感染者的37.4 倍，PHC 人群归因危险度为84.547%，且无论在单因素还是多因素回归分析中，其OR 值都远大于1。PHC 男女两性之间分布不均，男性是一个独立的危险因素。在肝癌患者中，该研究多因素logistic 回归筛检出的可能危险因素在两性间分布都无统计学意义。经性别分层后，发现HBV 感染只在病例组和对照组之间分布有差异，而在性别之间分布无差异。

3.2 饮食因素与PHC

3.2.1 饮食性危险因素 该研究在单因素分析结果中发现喜食霉变食物、腌制食品的食用、喜食油多的饭菜及常吃剩饭菜的习惯，可增加PHC 发病的危险性，是PHC 的危险因素。利用多因素分析喜食腌制食物、常吃剩饭菜及喜食油多的饭菜等进入模型，其中男性中喜食腌制食物及剩饭菜的OR 值分别为2.915、4.173;女性中喜食油多的饭菜及常吃剩饭菜的OR 值分别为5.375、4.254。腌制的咸菜中含有Ⅳ-亚硝基化合物，美国、日本和我国已经分别在腌制的咸菜中分离出Ⅳ-二甲基亚硝胺(NDMA)，NDMA 会对人体产生致癌作用。

3.2.2 饮食性保护因素 该研究多因素logistic 回归分析结果显示，无论在男性还是女性中，饮茶、经常食用蔬菜与PHC 呈负相关。Neta 等［10］研究发现，富含维生素类蔬菜对PHC 有保护作用，蔬菜、水果和谷类中富含膳食纤维，主要是纤维素、木质素、半纤维素、多缩戊糖、树胶及果胶等，这些物质能降低大肠癌等肿瘤的发生率。膳食纤维既能预防由某些化学致癌物诱发的癌变，又能调整体内激素或内源性肿瘤抑制剂。

蔬菜除了含有丰富的纤维素外，也含有丰富的维生素类物质。蔬菜、水果对肿瘤的预防作用除了膳食纤维外，维生素起了关键的作用。研究［11］发现维生素A 能显著降低癌的发生率。李廷玉等［12］研究发现长期的维生素A 缺乏可影响人体远期健康。维生素A 能使上皮细胞分化成特定的组织，使人体的鳞状细胞癌及其他细胞癌消退，激活抗肿瘤的免疫系统。富含维生素C 的蔬菜对肿瘤有明显预防作用。维生素C 的作用机制是抑制内源性亚硝胺合成及抑制组织细胞对致癌化合物的转化。

3.3 社会心理行为因素与PHC 单因素分析结果显示，吸烟、饮酒、性格内向是PHC 的危险因素，而高文化程度和高收入是PHC 的保护因素。多因素分析结果显示，男性中吸烟、饮酒为PHC 的危险因素;女性中饮酒为PHC 的危险因素，而高文化程度是PHC 的保护因素。收入作为PHC 一个影响因素，可能与高收入人群注重健康体检，生活条件比较高有关。而性格内向导致PHC 的发生，其致癌机制目前还有待进一步研究与探讨。吸烟、饮酒是PHC的危险因素，可能与HBV 感染在肝癌的发病过程中起协同作用有关。

该研究与其他病例对照研究同样不能直接说明社会心理行为因素与PHC 的发生存在因果关系，但提示社会心理行为是诱发PHC 的重要危险因素之一，这与梁恒秋等［13］的报道一致。同时，长期心理辅导可有效降低恶性肿瘤患者的复发率和病死率［14］。因此，预防PHC 的发生，不仅仅从生物学因素着手，也应关注社会心理行为因素。针对高危人群采取加强健康教育及健康促进工作，使人们掌握与PHC 发生有关的危险因素及保护因素，纠正不良的生活方式及心理状态，进而有效地减少PHC 的发生。

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