沈敏鹤教授从肝辨治肿瘤经验辑要

宋利斌 沈敏鹤 浙江中医药大学第一附属医院肿瘤科 杭州 310006

沈敏鹤主任中医师从医30余载，致力于中医药防治肿瘤的临床与科研工作，在临床实践中逐步形成了独特的诊治肿瘤的学术思想和经验。笔者有幸随沈老师临证，受益匪浅，现将沈老师从肝论治肿瘤的经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机 揆度奇恒

沈老师认为，恶性肿瘤的发生、发展涉及到气血津液及多个脏腑，多由于机体正气虚损，阴阳失衡，脏腑功能失司，客邪侵袭致使气滞血瘀、痰凝毒聚而成。临证当从整体观出发[1]。血瘀、痰湿是肿瘤发病的重要病因，而肝气失调，疏泄不利正是人体内产生血瘀、痰湿的根本病机，故有“疑难杂病皆从肝论治”之说。气化运动是生命的基本特征，通过气的升降出入实现。而肝脏的主要生理功能是主疏泄，调畅气机，即肝气在生理上是肝脏进行生命活动的物质基础和动力。肝为刚脏，体阴而用阳，性喜条达，而恶抑郁。临床上所见的众多疾病皆为肝气病在先，然后演变为他病，所谓“百病皆生于气”，“肝气乃病理之一大门”。故肿瘤治疗应重在调肝气，气机调畅才是治病之本。

2 四诊合参 首重脉诊

沈老师在四诊中首重脉诊。肿瘤疾患大多属内伤杂病，脉诊在肿瘤疾患中更具有客观性，临证中常舍舌而从脉。肿瘤临证治疗中往往以弦脉多见，弦脉属于阳中之阴，在脏为肝，在经为少阳，病位为半表半里。主要依据：①但凡罹患肿瘤的患者心情大多以忧愁为主，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》谓：“心伤者，其人劳倦……其脉弦，此为心脏伤所致也”。心主血脉，心血不足，不能濡养经脉，故其脉象见弦。②肿瘤患者经过手术及化、放疗治疗，以正虚多见，“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急……此为劳使之然。”又“脉弦而大，弦则为减，大则为芤……虚寒相搏，此名为革”。③弦脉主寒的论述颇多[2]，如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》曰：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之”。④主痰饮，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“脉双弦者，寒也；脉偏弦者，饮也”。⑤主痛，“血得寒则凝”，因寒致瘀，不通则痛。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》“寸口脉弦，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也”，同样以弦脉揭示病机，但其不仅主寒，亦主痛也[3]。脉诊为中医最具特色的诊法，也最难掌握。王叔和在《脉经·序》中言“脉理精微，其体难辨”，“在心易了，指下难明”，故通过上述分析可认为弦脉是对机体肝气失调，痰瘀内阻的体现。

3 遣方用药 重视性味

沈老师认为，方药配伍不是单纯药物功效的叠加，而最根本是性味的配伍，遣方用药过程犹如烹饪一般，油盐酱醋恰到好处方能烹饪出一道美味，酸、苦、甘、辛、咸五味及寒、热、温、凉四气配伍恰到好处方能形成有制之师，达到治疗疾病的功效和目的。沈老师临床用药非常注重性味配伍，以甘、辛、苦味为主，药味频数最多的为甘味，其次为辛、苦味。《药性赋》云:“辛能散能行，具有发汗解表、透疹散风、行气行血等功效，甘能缓能补，具有缓中止痛、调和药性、补气等功能，苦能燥湿降泻，具有燥湿祛邪、泻下利尿、导瘀血下行等作用”。同样体现以理气、行气为第一的要旨。

4 善用经方 圆机活法

沈老师认为，《伤寒杂病论》作为方书之祖，成为经方的源头，故临床要灵活应用经方，就要潜心研究仲景方，掌握其配伍法则和加减运用，甚至是煎服方法。沈老师依据肝气失调、痰瘀内阻病机，多采用“和法”治疗恶性肿瘤。和法指通过和解与调和的方法，使半表半里之邪，或脏腑、阴阳、表里失和之证得以解除的一种治法。临床常用于和解少阳，开达膜原，调和肝脾，疏肝和胃，调和寒热，表里双解等。恶性肿瘤患者因正气本已虚，若用活血、清热等消法则恐伤正气；体内又有邪实存在，若用补法则恐邪实复胜之，恰应和法之旨。故临床多用柴胡类、桂枝类调之，同时嘱患者煎药去渣再煎，以取和意。沈老师临证对症见口苦、纳差、胸胁苦满的患者选用小柴胡汤加减，寐差可选用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，兼里实选用大柴胡汤加减；化疗后手足综合征可选用柴胡桂枝汤加减，以上治法都与调和肝气有着密切的关系。临床可据兼证进行加减，如舌质瘀滞、舌下脉络瘀滞明显者，加以红花、皂角刺、大血藤、失笑散、留行子等活血散瘀；畏寒怕冷、四肢厥逆等寒像明显者，酌情加以附子、肉桂、小茴香、乌药等温通下焦；乏力倦怠、脉象细弱等虚象明显者，加以黄芪、生晒参、当归、熟地等益气养血；少腹疼痛者，加以元胡、川楝子、天龙、全蝎等行气通络止痛；腰酸身重、大便溏烂、舌苔白腻等湿重者，加以白术、米仁、藿香、佩兰等芳香健脾，车前子、留行子、泽泻等利水渗湿。

沈老师认为要以整体观统领治疗，不仅重视从肝论治，也要通过调理肝、脾、肾治疗恶性肿瘤，取“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意，提高患者生存质量。临床治疗时，需适时考虑患者的心理状态，必要时和患者家属沟通，争取家属理解并给予积极配合，增强患者治疗信心，更好地配合医生治疗，共同医治顽疾。

5 病案举例

胡某，男，53岁。初诊：2012年1月6日。主诉：胆囊癌肝转移。主症：神清，精神软，心中烦恼，纳差，小溲短赤，大便秘结，右上腹胀痛或隐痛，偶有腰背部放射，右上腹可扪及包块，身目黄色鲜明，口不渴，舌苔黄腻，脉弦数。辨证：湿热蕴蒸。治法：疏肝利胆，清热利湿退黄。方用大柴胡汤加减：大黄9g，柴胡 12g，制半夏 9g，黄芩12g，炒枳实15g，车前草30g，留行子30g，桔梗10g。二诊（2012年1月13日）：上方服7剂后，大便1日1行、质软，舌苔渐退，脉象同前。效不更方，继原方基础上酌情加大通导之力，拟方：大黄12g，柴胡15g，制半夏9g，黄芩12g，炒枳实15g，车前子（包）30g，茵陈30g，黑白丑10g，莱菔子15g，鸡内金12g，厚朴15g。7剂。三诊（2012年1月20日）：药后诸症减，活动多时仍感头晕目胀，复查胆红素异常，舌苔仍腻，脉沉滑。用茵陈蒿汤维持疏肝利胆，清热利湿退黄，佐护肝保肝之力。拟方：茵陈45g，焦山栀12g，大黄9g，田基黄、垂盆草、金钱草、溪黄草各30g，鸡内金12g，血余炭30g，滴水珠、淡附子、炙甘草各6g，厚朴、枳实各15g，继服14剂，嘱饮食清淡以善后。之后坚持服药至今，定期复查，均无明显异常，诸症亦改善。

该病属中医“鼓胀”范畴，《素问·至真要大论》说：“诸腹胀大，皆属于热”。朱丹溪运用阴阳升降理论，并结合临床实践，提出湿热壅滞臌胀之本在于脾虚失运，热壅气化不利而生湿，最终湿热相合，壅滞于腹，胶结难化，而成臌胀。中医认为，六腑以痛为用，患者胸胁不利，气机阻滞，故心中痞硬乃小柴胡汤证邪在少阳，小溲短赤，大便秘结，身目黄色鲜明，口不渴，舌苔黄腻，脉弦数是湿热内蕴，邪入阳明，化热成实之象。湿热内蕴浸淫肝经，肝经受湿热煎熬，上不得发越，下不得疏泄，气机郁滞，胆汁失正常的运作而横溢，随血液上行于目则出现眼睛发黄，拟疏肝利胆退黄，清湿热而抗肝癌，故方选大柴胡汤疏肝利胆，清热利湿退黄，通腹畅气机。胆红素异常可加垂盆草、鸡骨草、金钱草疏肝利胆以退黄；脘腹胀满者，系脾不健运，气机失畅，可加莱菔子、厚朴、鸡内金行气导滞消胀满以利脾机；此外，清除湿热的同时，还要活血祛瘀，故用血余炭佐之。临床用药，主次分明，既守方，又活用。

［1］刘嘉湘.中医药维护癌症患者生存质量的作用［J］.中华肿瘤杂志，2002，24（3）:309-310.

［2］王小荣，田旭升，姜文熙，等.弦脉主寒证辨析［J］.中医杂志，2011，52（1）：75.

［3］李囿松，高晋生.《中医方剂大辞典》中弦脉的相关证候群分析［J］.辽宁中医杂志，2011，38（4）：629.