干燥综合征合并肺动脉高压11例临床分析

王颖芳 杜红卫 吴红华 浙江省金华市中心医院 金华 321000

干燥综合征合并肺动脉高压11例临床分析

王颖芳 杜红卫 吴红华 浙江省金华市中心医院 金华 321000

干燥综合征 肺动脉高压 临床分析

原发性干燥综合征（PSS）是一种伴有腺和腺外表现的自身免疫性疾病，我国发病率达0.33%～0.77%[1]，是最常见的弥漫性结缔组织病。尽管PSS对肺的损害并不少见，国内有报道可达42.3%[1]，但主要表现为间质性肺病，而对于肺动脉高压（PAH）报道较少，笔者就11例PSS合并PAH患者的临床表现、实验室特点及治疗方案进行回顾性分析，以提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院1995年1月—2010年8月收治、资料完整的PSS合并肺动脉高压患者11例，均为女性，年龄18～56岁，平均39.2岁。患者均符合2002年修订的PSS国际分类标准[2]。出现肺动脉高压距PSS确诊的间隔期平均2.8年。肺动脉高压的诊断符合国际诊断标准[3]：彩色多普勒超声心动图（UCG）示静息肺动脉平均压＞25mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或肺动脉收缩压（PASP）＞30mmHg，或运动时平均压＞30mmHg。重度肺动脉高压指PASP＞71.2mmHg，伴有胸闷、呼吸困难或在上述基础上出现右心衰竭。排除风湿性心脏病、心肌梗死、肺癌、慢性阻塞性肺疾病、肺梗死病史者。

1.2 方 法 应用多普勒彩色超声心动图（UCG）检测肺动脉压力。采用间接免疫荧光法检测抗核抗体（ANA），免疫印迹方法检测抗SSA、SSB及抗U1RNP抗体，酶联免疫吸附方法检测抗磷脂抗体（ACA）和类风湿因子（RF）。每例患者均行肺HRCT及肺功能检查。

2 结 果

2.1 临床表现及实验标准 11例PSS患者于静息状态下PASP＞35mmHg，平均（48±14）mmHg。其中2例为重度PAH，均伴明显的心力衰竭。雷诺现象7例，心包积液8例，皮肤血管炎5例。11例中高球蛋白血症7例，抗核抗体（ANA）（+）7例，抗Ro/SSA（+）6例，抗U1RNP（+）8例，类风湿因子（RF）（+）8例，ACA-IgG（+）3例。肺部CT检查示肺纤维化改变7例，该7例患者均提示存在轻至中重度的限制型通气功能障碍、弥散型通气功能障碍或混合性呼吸功能障碍；动脉血气分析结果显示7例患者中低氧血症4例，无明显二氧化碳潴留。未合并肺纤维化的4例患者中3例肺功能检查正常，1例患者存在轻度限制型通气功能障碍。

2.2 治疗及转归 应用激素及血管扩张剂治疗5例，病情均得以缓解和控制；激素联合环磷酰胺及血管扩张剂治疗3例，3个月后死亡1例，2例病情平稳；以激素加吗替麦考酚酯及血管扩张剂治疗2例，治疗效果较好，病情平稳；1例患者应用激素治疗后第8天死于心力衰竭。

3 讨论

干燥综合征心脏受累以心包积液最为常见，继发肺动脉高压相对少见，其发病率国内外报道不一，国外有文献报道PSS患者PAH发病率高达37%[4]，但国内报道PSS合并PHA发病率普遍较低，为4.2%～5.2%[5-6]。

PSS发生PAH的机制可能与以下因素相关[7]：①支气管、肺间质病变致肺血管痉挛收缩引起肺血管阻力增加；②凝血功能异常导致肺动脉血栓栓塞；③免疫复合物沉积致血管内皮损伤；④因肺微血管高黏滞综合征，血管活性物质如血栓素A2与前列环素代谢失衡；⑤肺动脉过度收缩；⑥肺间质纤维化导致肺血管床储备减少；⑦肺动脉管壁内膜及中层纤维化增厚，导致管腔狭窄。

其中血管收缩物质与舒张物质失衡是PAH发生最主要的发病机制之一，肺小动脉痉挛损伤血管内皮，引起血管收缩肽——内皮素合成和释放增加，血管舒张因子——一氧化氮（NO）、前列环素（PGI2，）合成减少，加重肺小动脉痉挛收缩，即肺部的雷诺现象，最终导致PAH。存在雷诺现象的患者多合并肺部的雷诺现象，易出现PAH，需要及早重视评估。本组11例患者中伴雷诺现象7例，阳性率64%。

研究发现，PAH患者的肺动脉管壁上有抗DNA抗体、RF、抗RNP抗体等物质沉积，其中RF作为一种免疫吸附剂，一旦沉积在血管壁，能吸引更多的循环免疫复合物沉积，加重血管的免疫反应，导致PAH。抗RNP抗体可显著上调肺动脉内皮细胞对黏附分子和Ⅱ类主要组织相容性复合物（MHC）分子的表达，进而推断其参与了肺动脉血管的增殖性病变[8]。本组11例患者ANA、抗U1RNP、RF阳性率分别为64%、73%、73%，提示这些自身抗体可能参与PAH的发生。

Nishimaki等[9]对结缔组织病并发PAH患者的血清进行免疫学分析，发现抗心磷脂抗体（ACA）滴度升高，其效价与平均动脉压具有明显的相关性，ACA是反复血栓、栓塞发病的一个重要因素，因此ACA出现对诊断肺动脉血栓引起的肺动脉高压有一定意义。本组11例患者中ACA阳性3例，阳性率27%，其中2例为重度PAH，提示ACA可能加重PAH，加速病情进展。

肺间质纤维化引起肺血管床的减少也可引起PAH，本组有7肺纤维化患者肺功能检查提示存在轻至中度的限制型通气功能障碍、弥散型通气功能障碍或混合性呼吸功能障碍。而4例未合并肺纤维化的患者肺功能检查正常或仅存在轻度通气功能障碍。表明PSS合并PAH者，如果不合并肺间质纤维化，肺功能大多正常或仅轻度受损；一旦合并肺间质纤维化，多出现肺功能障碍，提示病情较重。

与患有PSS但不并发PAH患者相比，PSS并发PAH的患者常伴有雷诺现象、皮肤血管炎和间质性肺病，也具有更高的抗核抗体、抗Ro/SSA、抗RNP自身抗体以及类风湿因子阳性率和高丙种球蛋白血症。这些数据表明，全身血管病变、B细胞激活和自身免疫反应在PSS并发PAH的病生过程中发挥了重要的作用。PSS合并PHA的治疗原则除针对原发病使用激素和（或）免疫抑制剂外，主要是针对PAH的治疗。该治疗可分为基本治疗和加强治疗。基本治疗包括氧疗、利尿、强心和抗凝等。加强治疗主要是指应用血管扩张剂，以往常用的钙通道阻滞剂只应用于急性血管扩张试验阳性者，因而应用有限。新型血管扩张剂包括前列环素类似物、内皮素受体拮抗剂和磷酸二酯酶抑制剂。这些药物理论上能改善PSS合并PHA患者的血流动力学指标和运动耐量，延长患者的生存期，因此早期应用意义更大，但长期治疗效果却不佳。目前仍然缺乏对肺动脉高压有效的治疗措施[10]。

［1］颜淑敏，赵岩，曾小峰，等.原发性干燥综合征患者肺部病变的临床分析［J］.中华结核和呼吸杂志，2008，31（7）: 513-516.

［2］Vitali C，Bombardieri S，Jonsson R，et al.Classication crite⁃ria for Sjögren's syndrome：a revised version of the Europe⁃an criteria proposed by the American-European Consensus Group［J］.Ann Rheum Dis，2002，61:554-558.

［3］Simonneau G，Galie N，Rubin LJ，et al.Clinic classification of pulmonary hypertension［J］.J AM Coll Cardiol，2004，43（suppl）：5-12.

［4］Gyöngyösi M，Pokorny G，Jambrik Z，et al.Cardiac mani⁃festations in primary Sjögren's syndrome［J］.Ann Rheum Dis，1996，55（7）：450-454.

［5］冷晓梅，田军伟，艾脉兴，等.自身免疫性疾病并发肺动脉高压83例l临床分析［J］.中华风湿病学杂志，2006，10（2）：97-100.

［6］张烜，张奉春，董怡.结缔组织病中肺动脉高压临床特点分析［J］.中华风湿病学杂志，1999，3（1）：5-7.

［7］孙红胜，侯传云.原发干燥综合征相关肺动脉高压［J］.山东医药，2006，46（28）：78.

［8］Okawa-Takatsuji M，Aotsuka S，Fujinami M，et al.Up-regu⁃lation of intercellular adhesion molecule-l（ICAM-1），en⁃dothelial leucocyte adhesion molecule-1（ELAM-1）and classⅡMHC molecules on pulmonary artery endothelial cells by antibodies against Ul-ribonucleoprotein［J］.Clin Exp lmmunol，1999，116：174-180.

［9］Nishimaki T，Aotsuka S，Kondo H，et al.Immunological anal⁃ysis of pulmonary hypertension in connective tissue dis⁃eases［J］.J Rheumatology，1999，26：2357-2362.

［10］Humbert M，Sitbon O，Simnoneau G.Drug therapy：treat⁃ment of pulmonary arterial hypertension［J］.New Engl J Med，2004，351：1435-1436.

2012-06-27