恶性肿瘤中医科学研究的难点及对策探讨

2013-01-22徐玉芬浙江中医药大学杭州310053

浙江中西医结合杂志 2013年2期

关键词：循证证候中医药

徐玉芬浙江中医药大学杭州 310053

郭勇浙江中医药大学附属第一医院

·学术探讨·

恶性肿瘤中医科学研究的难点及对策探讨

徐玉芬浙江中医药大学杭州 310053

郭勇浙江中医药大学附属第一医院

恶性肿瘤中医科研难点对策

根据卫生部统计信息中心公布的数据显示，我国恶性肿瘤发病率逐年上升，2004年—2009年恶性肿瘤均为我国城市居民第一位死亡原因[1］。目前对于恶性肿瘤的治疗提倡多学科综合治疗，中医药治疗恶性肿瘤优势主要体现在三个方面：①减少放、化疗毒副作用，提高放化疗完成率，增加疗效；②促进手术恢复，防止或延缓肿瘤复发、转移；③减轻晚期肿瘤患者临床症状，延长生存时间[2-3］。因此，中医治疗恶性肿瘤的研究日益成为研究的热点。

1 中医治疗恶性肿瘤的科学研究现状

科研思路是一个提出问题，解决问题的思考过程，贯穿科学研究的全过程，而科研选题充分体现了研究者的科研思路。近年来恶性肿瘤中医治疗相关研究的科研选题主要集中在如下几个方面：

1.1 证候本质研究证候是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，一般由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状或体征构成[4］。证候反应了疾病阶段性的本质。但中医的证候是通过望、闻、问、切四诊所获得的症状和体征综合分析所得，缺乏客观指征。我们期望通过现代科学手段，包括基因组学、蛋白组学、代谢组学技术，试图找到恶性肿瘤不同证候的物质群基础，期望能找到不同证候的分子生物学标记，从而更精确地指导临床用药[5-7］。

1.2 提取单味中药或复方活性成分，验证其抗肿瘤作用不少学者采用体外实验研究方法，提取单味中药或复方的活性成分分别作用于相应的肿瘤细胞，验证其对肿瘤细胞生长的抑制作用[8-11］。此类科研选题在验证临床常用抗肿瘤中药抑瘤功效的同时，多期望能进一步明确中药抗肿瘤活性成分，为抗肿瘤中药新药的研究与开发奠定基础。

1.3 从细胞分子角度研究抗肿瘤药物的作用机制

此类研究多运用体内外抗肿瘤实验，结合现代先进的实验技术，从细胞、分子和基因水平对中药复方或单味抗癌中药提取的活性成分抑瘤的分子机理进行探讨，阐明单味中药或复方抗肿瘤活性成分的作用机制。

1.4 临床研究恶性肿瘤中医治疗的临床研究思路集中在两个方面：①采用有效组方与现代治疗手段如手术、放疗、化疗等配合治疗各种恶性肿瘤，并依据临床设计原则设立对照组，从减轻放、化疗毒副反应；提高机体免疫功能预防复发、转移等方面说明中医药治疗恶性肿瘤的优势。②对缺乏有效治疗手段的中晚期肿瘤采用中药组方进行抗癌治疗，并进行自身对照，从改善生活质量及临床症状等方面揭示中医抗肿瘤治疗在晚期患者中的独特优势[12-15］。

1.5 文献研究中医治疗恶性肿瘤的研究必须是以中医理论体系为基础，恶性肿瘤由于其疾病本身的特殊性，目前仍没有形成较为统一的中医治疗恶性肿瘤的理论基础，需要不断从文献中挖掘整理更多值得临床借鉴、扩展思路的内容，通过对古今文献中有关恶性肿瘤的内容进行整理、统计、分析，全面了解中医治疗恶性肿瘤的历史、进展及存在问题，逐渐完善恶性肿瘤中医治疗的理论体系[16］。

2 恶性肿瘤中医科研现代研究的难点

2.1 证候本质研究不能反映证候的复杂性中医证候具有阶段性和动态性的基本特点，这是中医证候复杂性的主要体现。自上世纪八十年代以来，不少学者采用现代技术对中医证候进行了微观化研究，希望能找到特异性强，敏感性高，可以量化的微观指标，但至今未取得突破性的成果。这与证候自身的特点有密切的关系，证候反应疾病阶段性的本质，同

一种证候可以见于不同疾病，而同一种疾病在不同发展阶段也可以见到不同的证候，证候具有时相性和空间性的特征，很难找到一个证的共性指标。另外，中医证型概念过于宏观、抽象，在长期的医疗实践中，中医学形成了许多辨证论治的规律，如八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、六经辨证、三焦辨证等。临床实践中，确定疾病在某一个阶段的证型需要多种辨证纲领综合分析，为了便于研究，在临床试验中往往将证型确立的这种复杂性单一化，所以事实上结合现代技术所获得的证候微观指标是一种人为设计的简化的疾病分子基础，无法真正意义上反映证候的本质。

2.2 抗肿瘤中药或复方的研究常常独立于中医体系之外在中医基础理论指导下应用于临床的植物、动物或者矿物才能称为中药。中药的应用离不开“四气五味”、“升降沉浮”、“归经”等药性理论的指导，应用中药治疗恶性肿瘤的根本目的是通过中药的偏性纠正人体阴阳偏盛偏衰，使人体恢复阴平阳秘的状态，从而达到控制肿瘤生长、抑制肿瘤转移的目的。中药用于治疗恶性肿瘤发挥的是多层面、多靶点的整体效应，必须在中医基础理论指导下应用。现代抗肿瘤中药的研究常常是源于中药临床疗效的启发，研究过程采用现代技术分析中药化学结构和提取分离有效成分，忽略了中医理论指导下的辨证论治，这种独立于中医思维体系之外的研究虽然也取得了一定的成效，如许多中药或者复方的有效成分在体内外试验中已经被证实对肿瘤有抑制作用，但这类研究体现了辨病选药的模式，背离了中医治疗恶性肿瘤的方向。

2.3 循证医学在中医肿瘤临床研究中应用困难中医治疗恶性肿瘤仍然停留在经验模式上，基于经验医学模式指导下进行的临床研究结论常带有偏向性，导致中医治疗恶性肿瘤临床研究结果的可信度难以令人满意。循证医学是一种理性医学，其核心是应用当今最佳证据，制定医疗决策。循证医学的证据不排斥医生的经验，但最高级别的证据来源于大样本、多中心、双盲的随机对照研究结果。只有获得循证医学的支持，中医抗癌疗效才能得到更广泛的认可并推广。但中医临床研究有一定的特殊性，以汤剂为主的治疗很难实现双盲。其次，中医的精髓是辨证论治，同样的治则针对不同的患者处方用药差异很大，因此研究的可重复性差。另外，目前中医治疗恶性肿瘤还没有形成统一的理论体系，不同的中医专家有不同的用药习惯，对病因病机和辨证的分析存在差异，在这样的情况下采用多中心、大样本的研究方法显然缺乏现实性[16-17］。

3 中医治疗恶性肿瘤临床研究

大量临床实践显示，中医治疗恶性肿瘤是有效的，这点毋庸置疑。但不可否认，中医对恶性肿瘤的认识比较局限，古籍并无记载区分恶性肿瘤与良性肿瘤，显然古医家对于恶性肿瘤的认识与现代医学有显著的差异，以其理论来指导现代临床的治疗是不够的。我们迫切需要对恶性肿瘤的病因病机、治则治法形成新的认识，建立较为完整的中医理论指导体系，进一步提高临床疗效。而目前的研究无论是证候本质的研究还是对抗肿瘤中药的研究多是应用现代技术的微观化研究，无助于理论体系的形成。中医的优势不仅在于“药”更在于“法”，“法”包括治疗大法和具体的治疗方法，立法才是中医治疗恶性肿瘤科研研究的关键。

3.1 明确恶性肿瘤中医治疗的研究对象传统中医关注有症状的人，而恶性肿瘤有其特殊性，在中医治疗恶性肿瘤临床研究中，恶性肿瘤的西医诊断非常明确，一些常见恶性肿瘤的治疗已经有明确的基于循证医学的现代医学治疗指南。因此中医治疗恶性肿瘤的临床研究对象常常是已经接受过或正在接受现代医学手段如手术、放疗、化疗治疗的病人。我们认为恶性肿瘤的治疗可分为四个阶段，围手术期、辅助治疗期、随访期和姑息治疗期[18］，多数肿瘤病人接受中医药治疗时处于四个治疗阶段之一。面对不同阶段的病人，中医药所发挥的作用是不一样的。

3.2 建立中医治疗恶性肿瘤的模式传统中医以症状来命名疾病，恶性肿瘤的临床症状多无明显特异性，常与良性疾病出现相同的症状，但疾病良、恶性质的不同是决定疾病预后至关重要的因素，治疗上有显著的差异，因此对于恶性肿瘤的治疗仅仅以症状为基础进行辨证论治是不够的。肿瘤治疗特别强调辨病与辨证的结合，辨病包括明确恶性肿瘤西医诊断病名，掌握西医病名下的现代医学治疗方案、疗效以及毒副作用。在辨病的前提下通过分阶段辨证论治指导用药，形成“病—证—治则—方药”的治疗模式。建立此治疗模式的关键是进行西医病名下的证候规律研究，对肿瘤四阶段的中医元素进行分析，明确各阶段中医证候分布及动态变化规律，并以此为基础研究中医恶性肿瘤治疗之法[19］。

3.3 采用循证医学研究方法提高研究质量大样本、多中心、双盲的随机对照研究是验证治疗效果的最高级别循证依据。中医治疗恶性肿瘤的大法和具体治疗方法的制定需要最优的临床证据支持，在研究中引入循证医学研究方法有助于获得可信的研究结果，促使中医肿瘤由经验医学向循证实践转化，有利于有效治疗推广应用，使更多患者获益。但中医学属自然科学范畴，在现代医学背景下，中医治疗恶性肿瘤作为补充替代医学的主要手段，以辨证论治及个体化治疗为特色和优势，所以在评价疗效时不能盲目套用循证医学。即要强调证据同时也要考虑中医特色。如何更好地将中医药恶性肿瘤研究与现代循证医学相结合，值得中医临床研究者进一步思考。

3.4 制定符合中医治疗优势的疗效标准中医药的治疗不能等同于化疗，借用西医肿瘤疗效标准、依据影像学测定瘤体大小以及维持时间来判断疗效，不能显示中医药治疗肿瘤的特点和优势。中医治疗肿瘤以“整体观念”和“辨证论治”为指导，从整体水平调整人体的机能状态，激发内在抗病能力以期达到控制肿瘤复发、转移的目的。因此，中医治疗恶性肿瘤的疗效评价标准既要符合中医临床特点，又要符合现代医学肿瘤疗效评价的要求。随着医学模式的转变，提高生命质量，延长生存期逐渐成为肿瘤治疗的主要目标。制定能反映中医特色和我国国情的生活质量量表，建立长期随访机制，关注病人总生存期，并将其作为疗效标准引入中医恶性肿瘤研究，既有助于发挥中医药治疗肿瘤的优势，也符合国际抗癌治疗研究的趋势。

3.5 进行中医治疗恶性肿瘤所需的研究条件中医治疗恶性肿瘤的科学研究既要具有中医临床特点，又要符合现代医学研究的原则，一项良好的具有中医特色同时符合科学原则的课题设计是现代中医恶性肿瘤研究成败的关键，为此须具备以下基本研究条件：①对患者的体格检查及四诊资料的收集由具备中医专业知识的中医学者完成；②邀请相关领域的权威西医同道参加；③课题设计的统计学部分需要有统计学专家的指导；④为保证获得大样本符合中医特色的数据，应当选择在具有一定服务量的中医治疗机构中进行中医治疗恶性肿瘤的科学研究。

4 结语

科研研究来源于临床，最终目的是更好地指导临床，提高临床疗效。为此，我们认为中医治疗恶性肿瘤的科学研究应以“立法”为研究目标，在以病人为中心的基础上，引入循证医学的研究方法，就西医病名下各阶段的中医证候演变规律进行研究，尤其是证候变化与生活质量及总生存期之间的相关性进行研究，从而制定可信的、具有中医思维模式及良好操作性的治疗大法和具体治疗方法，最终确立恶性肿瘤单病种的治疗大法以及不同阶段具体治疗方法，即分阶段明确中医治疗恶性肿瘤的原则，明确不同阶段扶正与祛邪的地位，并逐渐形成中医治疗恶性肿瘤的治则指导体系。

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