不同时机放置宫内节育器曼月乐的效果对比研究

许 嵩 朱玉萍 杭州市第一人民医院 杭州 310006

不同时机放置宫内节育器曼月乐的效果对比研究

许 嵩 朱玉萍 杭州市第一人民医院 杭州 310006

人工流产 宫内避孕器 左炔诺孕酮 放置时机

左炔诺孕酮宫内缓释系统（商品名：曼月乐）可以在子宫内释放左炔诺孕酮（20μg/d），因而不仅比普通节育器具有更高的避孕成功率，而且能够治疗月经过多、经期延长，缓解痛经。且能选择在月经期后或人工流产术时同时放置。本研究拟观察不同时机放置曼月乐后的效果和并发症，报道如下。

1 临床资料

选择2010年1月—2011年10月本院妇科门诊自愿要求放置曼月乐的已育女性，纳入标准为：身体健康，无严重内外科疾病史，无妇科手术禁忌症，月经周期较规律，无盆腔炎病史。随机分为人工流产后放置组62例，年龄24～42岁，平均31.6岁，平均孕次1.9次。月经后放置组60例，年龄22～40岁，平均32.9岁，平均孕次2.1次。两组年龄及妊娠次数差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 方 法

手术操作者均为具备放置曼月乐经验的计划生育专职医生。人工流产后放置组在人流术中吸出绒毛，检查无误后即时放置曼月乐；月经后放置组在月经第3～7天经血较少时放置。放置曼月乐时记录宫腔深度、尾丝长度等情况。

观察指标：分别于放置曼月乐后3、6、12个月进行随访，比较两组的避孕成功率，避孕环有无下移脱落，月经异常及其他并发症发生情况，包括腹痛腹胀、皮疹、体质量明显增加等。

统计学方法：应用SPSS19.0软件，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 避孕成功率 两组都无再次妊娠发生，避孕成功率均达100%。

3.2 避孕环下移脱落 人工流产后放置组3个月内脱落1例，3个月后发生下移4例，6个月后下移1例，总下移脱落率9.7%（6/62）。月经后放置组3个月后发生下移2例，总下移脱落率3.3%（2/60）。两组差异无统计学意义（χ2=2.003，P＞0.05）。

3.3 月经变化和并发症发生率 人工流产后放置组放环后发生月经淋漓不尽12例，因不能耐受而取出2例，并发症发生率19.4%。月经后放置组发生经期延长17例，其中取出1例，另1例因多发面部座疮取出曼月乐，并发症发生率30.0%。两组月经异常及并发症发生率差异无统计学意义（χ2=1.863，P＞0.05）。

3.4 续用情况 随访1年后，人工流产后放置组续用率87.1%（54/62）；月经后放置组为93.3%（56/60），两组比较差异无统计学意义（χ2=1.337，P＞0.05)。

4 讨论

曼月乐（Mirena）采用T形塑料支架，其纵臂内含有52mg左炔诺孕酮，放入宫腔后以20μg/d的速度释放，是一种新型的宫内缓释避孕系统，批准使用时限为5年，5年后左炔诺孕酮的释放量降至11μg/ d，有研究证明7年仍有效[1]。它的优点在于药物直接作用于宫腔，局部浓度约是血循环浓度的1 000倍[2]，左炔诺孕酮在宫内释放15min后可在血中测得，需数小时后达到峰浓度，1个月后外周血中浓度仅为0.4～0.6nmol/L，因而比普通宫内节育器具有更好的避孕效果和较小的全身副反应，临床使用满意度较好[3]。但与此同时，它也比普通宫内节育器多一些潜在的并发症，主要是对月经的影响。曼月乐放置早期可导致经期延长，6个月后可引起经量减少甚至闭经[4]。究其原因，早期的月经淋漓不尽与环本身及孕激素的刺激有关，是孕激素水平不足引起的突破性出血，而当其作用稳定使得宫内孕激素水平较高时，就会在局部抑制内膜增生，诱发经量减少和闭经，但并不影响卵巢功能和排卵[5]。曼月乐引起闭经及阴道点滴出血较普通宫内节育器明显增多。因此，在术前应充分告知，使受试者有心理准备，经观察，月经淋漓不尽的症状在半年至1年后会逐渐改善。

我国每年平均有800余万例人工流产[6]，重复流产率高达50%[7]。人工流产次数越多，所引发的并发症和后遗病症发生率就越高，对女性生殖健康造成难以估量的损害，包括对生育功能的影响。研究数据显示，重复流产＞3次的女性，并发症发生率近35%，而80%的女性会在人流后1个月内恢复排卵[8]，若不采取避孕措施则可能在短期内再次发生意外妊娠。

虽然短效口服避孕药也不失为一种选择，而且新型口服避孕药的副作用已经越来越少，但对于中国妇女而言，主要的排斥原因并非由于服用不便，而是长久以来对避孕药的认识存在很多误区，如长期口服避孕药会降低生育力、影响性欲、导致女性发胖、面部座疮以及发生肿瘤等等，因此多倾向于选择放置宫内节育器。普通的宫内节育器常常会引起经量增多和经期延长，尤其不适于月经过多的妇女。国外研究发现，曼月乐对于青少年女性和年长女性同样适用，并且其放置的并发症少于含铜宫内节育器，续用率更高[9]。曼月乐有两个可以选择的放置时机，一是在月经3～7天经量较少时，二是在人流手术后即刻放置。对于无再生育要求的人流者而言，主观上她们希望在人流术中同时放置节育器，以避免专为放置节育器而进行二次宫内操作；客观上，人流后一两个月内再次怀孕的例子并不鲜见，而人流手术时一并放置曼月乐基本避免了此种情况的发生。除此之外，人流术后子宫内膜菲薄，此时放置曼月乐可能会减弱放环早期因内膜抑制不足而发生的月经点滴出血。本研究也发现，人流后放置曼月乐出现月经淋漓不尽者较少。然而，尽管有这些益处，临床医生往往对人流手术后立即放置宫内节育器存在顾虑。

本组结果显示，人流术后即刻放置曼月乐具有同样有效的避孕效果，与月经后再放置组患者相同，在1年内均达到100%，节育环下移和脱落的概率也无显著变化，并且，其引起的月经变化和并发症发生情况并无明显增高。曼月乐放置早期引起的月经淋漓和点滴出血的情况并不因人流术后即刻放置而发生明显变化，因为这些症状主要由曼月乐本身的特性所致，研究发现，应用氨甲环酸和甲那芬酸也并不能改善这些出血症状[10]。随访1年后发现，人流术中放置曼月乐对经量减少或闭经并无改善，且其产生的早期阴道出血会混淆医生的判断，往往难以区分是人流不全还是曼月乐所引起，B超检查可以鉴别。本研究中，1例人流后放置曼月乐者在1个月后发生脱落，分析可能与其终止妊娠时子宫偏大，宫腔偏深（负压吸引流产后探查宫腔仍为11.5cm），曼月乐固定不稳，在子宫缩复时发生了脱落。因此我们建议，对于人流术中探查发现子宫收缩不佳，宫腔深度较大，或是疤痕子宫宫体狭长的患者，应暂缓放环。曼月乐放置器具上标示的最大刻度为10cm，宫腔深度大于此标准者放置曼月乐后移位脱落的概率较高。对于此类人群可待1～2个月后子宫恢复较好时再考虑放置曼月乐或其他宫内节育器。如患者强烈要求人流术中放曼月乐，应在充分告知风险的前提下，使用缩宫素促子宫收缩后放置。曼月乐宫内缓释孕激素的特点，在临床上还可用于治疗月经过多[11]。因此，平时有月经过多或是痛经情况者，更适合在人流术中放置曼月乐避孕。

总之，除少数子宫宫腔较深者，在人流术中放置曼月乐是一种安全有效的避孕措施，能够降低重复流产率。放置曼月乐所引起的经量减少或闭经症状并不会影响卵巢功能和内分泌健康。

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2013-04-20