钼靶及超声引导下双定位导丝置入在乳腺微钙化中的应用

王 炜 方建华 包凌云 罗中尧 单嫣娜 杭州市第一人民医院超声影像科 杭州 310006

钼靶及超声引导下双定位导丝置入在乳腺微钙化中的应用

王 炜 方建华 包凌云 罗中尧 单嫣娜 杭州市第一人民医院超声影像科 杭州 310006

钼靶及超声引导 乳腺定位针 乳腺微钙化 精准切除

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，早期诊断和治疗是降低乳腺癌死亡率的关键。微钙化尤其是簇状微钙化在乳腺癌早期诊断中具有特殊意义，但病灶往往难以定位，对手术切除造成困难。笔者利用钼靶及超声引导下乳腺定位导丝置入技术准确定位乳腺微钙化病灶，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年4月—2013年4月在本院经乳腺钼靶X线摄影检查发现乳腺微钙化病灶而常规超声无法有效显示的患者45例，外科触诊均为阴性。患者均为女性，年龄35～62岁，中位年龄43岁。

1.2 仪器与器材 GE September2010乳腺钼铑双靶数字化摄影机，选用BRAD 20G双钩乳腺定位针；ESAOTE MyLab Twice型彩色多普勒超声诊断仪，选择LA-523线阵探头，频率为13MHz，选用ANGIOTECH 21G单钩乳腺定位针。

1.3 定位方法 术前常规钼靶及乳腺常规检查，记录钙化斑位置及周围组织情况，有无肿块等；于手术当天先予钼靶下进行三维定位（图1），体表消毒，0.1%利多卡因局部麻醉，以穿刺套管针穿入指定位置，退出针鞘，再次钼靶检查确认双钩导丝末端与钙化斑区域位置关系（图2）；然后送患者进入介入超声室，常规探查双钩定位导丝末端（图3、4），以钼靶记录定位导丝末端与钙化斑的位置关系在体表标注钙化斑位置，体表消毒，0.1%利多卡因局部麻醉，穿刺针进针尽可能垂直于钙化斑区域，针尖到达指定位置后，退出针鞘，置入单钩定位导丝（图5）。术毕嘱患者避免剧烈活动，直接送入手术室。术中用乳腺精准切除器[1]沿单钩定位导丝进入病变部位，对导丝顶端周围组织进行圆柱形精准切除，范围约1.8～2.5cm，标本先行钼靶摄片，确认钙化斑位于标本内（图6），后送病理检查。如病理检查为恶性，根据其病理类型及分期，选择不同手术及治疗方案。

图1 钼靶头足位显示钙化区域位于乳头外侧

图2 钼靶侧位显示定位导丝末端位于钙化斑区域

图3 超声显示钼靶引导下定位导丝位置

图4 超声探查显示定位导丝横断面

图5 超声引导下留置单钩定位导丝，其末端至钙化斑区域

图6 术后行钼靶摄片确定钙化斑位于标本内

2 结果

2.1 钙化斑情况 45例患者均为钼靶下发现钙化斑，呈簇状或单个分布；45例患者均行乳腺常规超声检查，钙化斑显示不明显，其中18例于钼靶提示钙化斑区域发现不规则片状低回声区，无明显边界，范围0.5～1.5cm左右。CDFI未见明显异常血流信号。

2.2 穿刺结果 钼靶及超声引导下经皮穿刺定位下45例病灶均一次性定位、穿刺、留置导丝成功，穿刺成功率达100%，未发生明显并发症。术中见导丝置入位置与术前预期一致。

2.3 病理结果 良性病变37例（37/45，82.22%），其中乳腺增生性腺病伴导管扩张、上皮增生、局灶钙化29例（27/45，60.00%），纤维瘤伴胶原化、小灶钙化6例（6/45，13.33%），导管内乳头状瘤4例（4/45，8.89%）。恶性病变8例（8/45，17.78%），其中导管内原位癌7例（7/45，15.56%），浸润性导管癌1例（1/45，2.22%），根据美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第6版乳腺癌分期标准[2]：0期5例，Ⅰ期2例，Ⅱ期1例。8例乳腺癌患者中，5例0期患者进行保乳手术，2例Ⅰ期及1例Ⅱ期患者选择乳腺改良根治术。

3 讨论

乳腺的钙化大部分存在于乳腺小叶或导管内，少部分位于间质内，对乳腺内钙化的形成机制尚无统一的认识，可能的因素有肿瘤组织的退行性变、坏死或是细胞活性增加、分泌增加等。根据钙化的大小、形状和分布情况，乳腺钙化分为典型良性、中间型和高度恶性三类，其中恶性钙化通常表现为细小的颗粒性钙化和线样分布的铸型钙化。因此，微钙化在影像诊断中有着重要的临床意义。有文献[3]指出，乳腺内钙化与人体其他组织内钙化有明显差别，其主要特点是钙化灶体积小，形态多变，通常由多个细小钙化灶聚集在一起，形成簇状钙化。因此，在乳腺病变中，乳腺内簇状钙化是主要的阳性表现，特别是在无肿块的致密型乳腺中，更是早期乳腺癌唯一征象[4]。表现为簇状钙化的早期乳腺癌大多数为导管原位癌和浸润性导管癌，说明簇状钙化在临床触诊阴性的乳腺癌具有十分重要的诊断价值[5]。与常规超声、CT、MRI等检查手段相比，乳腺钼靶X线摄影在发现微钙化方面具有明显优势，检出微钙化的敏感性较高，但定性诊断能力有待提高[6]。随着空间分辨率和对比分辨率的不断提高，超声显示微钙化的能力有了提高，乳腺全容积成像（ABVS）系统的应用，使无肿块型微钙化检出率达到81.50%，高于普通彩色超声的51.90%[7]。钼靶X线摄影结合彩色多普勒超声，特别是ABVS，对早期诊断乳腺癌，尤其对于钼靶X线摄影有微钙化而临床触诊阴性者具有重要价值。

钼靶可以清晰显示微钙化位置、形态，虽然在三维定位下，但是穿刺针常不是最短距离和理想位置，增加了精准切除的难度；如超声可以有效显示乳腺内微钙化，可在超声引导下直接留置定位导丝。梁晓宁等[8]报道该法成功率也可达到100%；而对于部分超声无法有效显示的微钙化患者，笔者采用钼靶联合超声双重定位来解决，即先行在钼靶X线定位下留置定位导丝，再次摄片明确导丝末端与钙化斑的位置关系，然后进行超声探查，超声可以清晰显示定位导丝末端位置，结合钼靶片可以快速定位到钙化斑位置，这样就解决了部分超声无法有效显示的微钙化情况，然后留置定位导丝，配套使用乳腺精准切除器，沿定位导丝切除病灶，成功率达到100%。术前的精准定位可以有效的缩短手术时间，缩小了手术切除范围，减轻患者的痛苦，降低并发症的发生，本组患者术后无明显并发症发生。

本组结果提示，对于乳腺钼靶X线摄影发现微钙化而临床乳腺触诊阴性及常规超声无法有效显示的患者，钼靶及超声引导下乳腺双定位导丝置入技术具有重要价值，对于乳腺癌的早期诊断及治疗具有重要意义。

［1］罗中尧，倪杰，崔海东，等.不可触及乳腺病灶的精准切除［J］.中华外科杂志，2010，48（8）：633-634.

［2］Ann Thor，MD.A Revised Staging System for Breast Cancer［J］.The breast journal，2004，10（S1）：S15-S18.

［3］李坤成，孙泽民.乳腺影像诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：109-123.

［4］刘权，王玖华，沈镇宙.临床未触及肿块的乳腺钼靶片内簇状钙化临床意义的研究［J］.中华肿瘤防治杂志，2000，17（6）：612-614.

［5］陆虹，王艳萍，方捷，等.乳腺癌的钼靶X线诊断［J］.中国医学影像学技术，2002，18（4）：362-363.

［6］Bazzocchi M，Zuiani C，Panizza P，et al.Con-trast-enhanced breast MRI in patients with suspicious microcalcifications on mammography：results of a multicenter trial［J］.American journal of roentgenology，2006，186（6）：1723-1732.

［7］包凌云，朱罗茜，孔凡雷，等.自动乳腺全容积成像和常规超声对乳腺微钙化诊断的对比研究［J］.中华超声影像学杂志，2012，21（3）：220-223.

［8］梁晓宁，郭瑞君，巩丽焕，等.超声引导乳腺定位导丝置入在触诊阴性乳腺微钙化病变中的应用［J］.中国医学影像技术，2011，27（5）：979-981.

2013-07-08

浙江省公益性技术应用研究计划项目（No.2010C33097）