肝硬化腹水古今论治之我见

王启梁

深圳市宝安区人民医院 (广东深圳，518101)

肝硬化一旦出现腹水，提示肝病已进入晚期，预后极差，现代医学认为，即使经正规严格治疗，存活率仍然低下。笔者从事肝硬化腹水的中医药临床研究20余年，对肝硬化腹水的古今论治作了一些较深入的探索，现不揣浅陋，略论如下。

1 病因病理

肝硬化腹水，古称“鼓胀”，《灵柩·水胀篇》:“鼓胀何如?岐伯曰:腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”对其发病的认识，通过历代医学家的长期细致观察，与现代医学的看法，有异曲同工之妙。认为黄疸久治不愈 (慢性肝炎)，水毒、蛊毒 (血吸虫肝病、肝吸虫病)，长期大量酗酒 (酒精性肝损伤)，饮食饥饱失常脾胃传输衰退 (营养不良性肝病)等，均可导致肝之脉络血行不畅(肝细胞肿胀、坏死、肝窦充血)，久则瘀阻肝脉 (肝结缔组织增生)、肝络壅塞不通 (肝微循环破坏，肝小叶灌注量不足)。肝病传脾，脾失健运，清浊相混，壅塞中焦，水道不通(肝功能全面损害、低蛋白血症、门脉压增高)，水湿之邪停滞不去 (体液漏出，水钠潴留)，而成鼓胀 (肝硬化腹水)。

2 症候分析

2.1 腹胀 是患者最痛苦的症状，食后更甚，故患者常饥饿而不敢多食。《素问·腹中论》:“有病心腹满，旦食不能暮食，此为何病?对曰:名曰鼓胀”。这种胀满存在于病程的始终，早期多有肝气不调，横逆中焦，是以气胀为主，得嗳气，矢气可松缓。若病不能阻断，日趋严重，由气分深入血分，脉络广泛窒塞，不仅肝之疏泄失职，脾之运化无力，还导致肾之开合失畅，使全身水液不循常道，与气、血并存，瘀于腹内，而产生顽固性腹胀。

2.2 腹水 腹胀是患者的自我感觉，腹水可通过医生的触诊得知，用B超探测更为精确。两者产生的机理基本相同，但根据症候不同，腹水有肝水、脾水、肾水之别，《金匮·水气病脉证并治第十四》:“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津微生，小便续通”;“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难”;“肾水者，其腹大，脐胀腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”。验之临床，肝水者，多属肝硬化腹水无其他严重合并症者;脾水者，多属肝硬化腹水合并有肝源性糖尿病者，尿液检查发现尿糖阳性，血液检查发现血糖增高，患者怠倦乏力较甚，口干口渴比较明显，小便频而量少;肾水者，多属肝硬化腹水合并肝肾综合征者，尿液检查发现蛋白阳性，血液检查发现氮质血症、酸中毒等，患者小便量少，每日常在400ml以内，面色灰暗，四肢不温。两千多年前，祖国医学对肝硬化腹水一病，有如此细致而精确的观察，鉴别诊断如此深入全面，真令人赞叹不已。

2.3 出血 一般以齿衄、鼻衄、肌衄比较多见。在本病晚期，病情极度恶化者，可出现大量呕血和黑便 (食道、胃底静脉曲张破裂出血，或胃黏膜广泛糜烂使血管破坏所致)。因肝主藏血，脾主统血，两脏损伤过重，使肝不藏血 (门静脉压力增高，侧支循环开放)，脾不统血 (凝血酶原合成障碍，K族维生素吸收不良，使凝血时间延长)，均可导致血不循常道，逆于经外，而成各种血证。

2.4 积块 由于肝硬化引起静脉回流受阻，肝、脾瘀血，触之肿大而硬，推之不移，固定在左、右胁下，而成有形之积块。肝炎肝硬化时，肝细胞大量坏死，肝脏可缩小，虽质地坚硬，但右胁下不能扪及，B超检查可证实。此认识与中医基本相同，因肝主藏血，人卧则血归于肝脏，人动则血运于诸经。说明正常生理状态下，血流是动静有序的，不可停着郁积，若肝血瘀阻不通，初起多以气滞为主，质地只是稍硬;若久难还复，以血瘀为主时，则质地逐渐坚硬，在胁下推之不移，而成癥积，正如《医门法律》所指:“凡有癥瘕、积块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕瓮，是名单腹胀”。将积块与鼓胀之间的关系明确地指出来，这在临床上有重要意义。

3 治疗法则

肝脏一旦硬化，血瘀阻络当是基本病机，遵循“治病必求于本”的明训，活血化瘀，疏通脉络的治疗法则当贯穿于本病治疗的全过程。为此，本人特用下瘀血汤 (大黄、桃仁、土鳖虫)合赤芍、泽兰、川牛膝、益母草组成主方，再根据肝、脾、肾脏腑病变的轻重缓急及气血阴阳虚损的孰轻孰重，随证加减运用，执简驭繁，甚是得心应手。下瘀血汤出自《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》:“师曰:产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之;亦主经水不利”。这是瘀血内停小腹，按之有硬块，月经闭阻不通，而用下瘀血汤攻坚破积，以除癥结。因方中大黄能逐瘀泻浊，桃仁能破癥润下，土鳖虫能软坚散结，再配以赤芍、泽兰、川牛膝、益母草等活络利水，归入肝经血分的药物，故对血瘀阻络之肝硬化腹水用之甚为合拍。古人认为下瘀血汤攻血之力颇猛，应当蜜制为丸，以缓其峻烈之性，然个人将其配伍运用，煎成汤剂，1付/d，分早、中、晚3次口服，100～200ml/次，患者无不良反应，这可能与今人营养、休息条件较好，治疗措施更多样化有一定关系。

4 辨证论治

按肝硬化腹水常见之腹胀、腹水、出血三证候分述如下。

4.1 腹胀 由肝胃不和引起者，腹胀多以上腹部、两胁为主，并在食后加重，得嗳气、矢气则舒，大便不畅，舌质暗红，苔薄黄，脉弦滑，治以疏肝化瘀，理气和胃，常用上述主方加厚朴、沉香、陈皮、法半夏、佛手等;由脾虚湿盛引起者，腹胀多在胃脘以下，且午后加重，纳食不馨，肠鸣便溏，小便量少，舌质暗淡，苔白腻，脉濡缓，治以化瘀通络，健脾利湿，常用上述主方加党参、白术、茯苓、薏苡仁、猪苓、山楂、神曲等。

4.2 腹水 按肝水、脾水、肾水之不同进行处理。肝水者，腹部胀滿，胁下连及腹部时时作痛，小便无明显减少，一般精神尚可，舌质瘀暗，苔薄白或薄黄，脉弦滑，治以疏肝化瘀，行气利水，服用上述主方加川楝子、大腹皮即可;脾水者，腹水量较多，按之如囊裹水，四肢沉重，口干不敢饮水，胃纳差，大便溏，小便频而量少，舌质淡暗，舌体胖大，苔薄黄或薄白，舌面干裂少津，脉濡缓或弦滑，此型常合并肝源性糖尿病，故需注意尿糖、血糖的检测。若确诊为糖尿病，当配合糖尿病饮食，中药治以化瘀通络，扶脾利水，生津润燥，常用上述主方加椒目、大腹皮、茯苓、玉米须、山药、百合、葛根等;肾水者，腹形如宝塔，形园而尖，紧绷坚满，腰酸腿软，倦怠嗜卧，肢冷便溏，或阳萎遗精，月经不调，舌质淡暗，苔薄白或白腻，脉沉细无力，此型常有肝肾综合征征象，故需注意尿蛋白、血尿素氮、二氧化碳结合力诸指标变化情况。若确诊为肝肾综合征，当积极配合西药扩容、升压、利尿诸措施，中药治以化瘀通络，扶脾益肾，常用上述上方合金匮肾气丸化裁，其中大黄可增至30克，附片可增至15克，这样温通并用，对防止肝肾综合征急骤恶化有重要意义。

4.3 出血 由肝郁血热引起者，常见齿衄，口干，口苦，头痛失眠，急躁易怒，脉弦数，舌质暗红，苔薄黄，治以疏肝化瘀，凉血止血，常用上述主方加栀子炭、生地炭、白茅根、仙鹤草、黄芩、酸枣仁、百合等;由脾不统血，肝不藏血引起者，出血量较多，且不易控制，常以大量呕血，大量黑便为主，面黄少华，倦怠嗜卧，心悸气短，脉浮大中空，或细数沉小，舌质淡暗，苔薄少，必须中西医结合救治，中药应以益气摄血为急务，或用独参汤，或用参芪术附汤，少量频频凉服，以益气固脱，待病情稳定后，可用归脾汤化裁，调理肝脾。此时化瘀软坚方药暂不宜用，以免加重出血，这是常法之中的变法，不可不知。

5 典型病例

郑某，女，41岁，工人，因腹胀脘闷3年余，近1个多月明显加重，于1995年6月30日入院。有慢性乙型肝炎病史10余年，1993年初腹胀持续加重，不得缓解，在当地就诊，提示“肝硬化腹水”，自此门诊不断，曾两次住院治疗，未能明显控制病情。

入院时情况:T 38.6℃，P 112次/分，R 24次/分，BP 90/60mmHg。神清，慢性肝病容，面色晦暗无华，皮肤及巩膜中度黄染，肌肉瘦削，肝掌明显，未发现蜘蛛痣，面部及下肢轻度凹陷性肿，牙龈出血 (+)，心肺 (－)，腹水征(++)，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细数。查血常规:白细胞2.12×109/L，红细胞2.7×1012/L，血小板43×109/L，提示全血减少;尿常规:胆红质 (+)，蛋白 (+)，红细胞 (+);血液生化:总胆红素76.4μmol/L，直接胆红素31.6μmol/L，白蛋白32g/L，ALT 317U/L，提示胆红素代谢、蛋白质代谢、酶代谢等肝功能全面受损，肾实质亦轻度受损 (乙肝相关性肾炎);血清蛋白电泳:白蛋白51.8%，γ球蛋白35.5%，提示肝炎肝硬化，肝结缔组织增生明显;血清免疫学检测:HBV-M大三阳，HBV DNA阳性，提示乙肝病毒在体内仍复制活跃，肝炎肝硬化由乙型肝炎引起;B超提示:肝脏不大，光点不均匀增粗，脾厚5.8cm，侧卧腹水2～3cm，提示肝硬化腹水，并有脾肿大，脾机能亢进。中医辨证属鼓胀中之肾水，当拟化瘀通络，扶脾益肾为主，但目前患者体温明显增高，午后自觉肌肤烘热，淅淅恶寒，脉弦数中似有浮象，追问病史，得知患者入院前一天乘硬座火车，在车厢内劳顿一夜，未盖衣被，下车后直奔我院，而有头痛恶寒之感。因本病久难向愈，阴血耗伤，肝络瘀阻，故发热又不同于一般常人，乃属虚人感冒，急则治其标，先拟加减葳蕤汤化裁:玉竹、生葱白、桔梗、白薇、丹皮、赤芍、大枣各10克，薄荷、防风各6克，连用3付，滋阴化瘀，疏风解表，体温在3日后，逐渐恢复正常。自7月4日起，便用下瘀血汤加赤芍、泽兰、益母草、川牛膝、大黄、虎杖、蒲公英、白茅根、仙鹤草、百合、佛手、黄精、益智仁、山萸肉等，化瘀通络，解毒泄浊，凉血止血，扶脾益肾。根据腹胀，纳食情况，随证加入白术、山药、茯苓、莲子、二芽等健中消导。每日1付，连续治疗3个多月，期间第1～2周给予人血白蛋白50毫升静脉滴注;腹水消除不满意时，间断给予安体舒通，双氢克尿噻联合利尿，患者病情逐渐好转。10月1日出院时，血常规:白细胞8.44×109/L，红细胞4.84×1012/L，血小板291×109/L，说明血常规恢复正常，脾功能亢进得到纠正;尿常规:胆红素 (－)，蛋白 (－);血液生化检查:总胆红素、直接胆红素、白蛋白 (35g/L)、ALT(32U/L)，均在正常范围，提示肝功能全面恢复，肾脏损害得到好转;蛋白电泳:白蛋白63%，γ球蛋白25%，提示肝炎肝硬化、肝结缔组织增生也明显纠正;血清免疫学检查:HBV DNA阴性;HBV-M小三阳，说明乙肝病毒在体内已被抑制;B超复查:“肝脏光点不均匀增粗，脾厚5.0cm，侧卧腹水 (－)”，说明脾脏缩小，门静脉压力降低，腹水消失。患者面色已有红润之象，肌肉稍丰满，饮食、睡眠、精神、二便均恢复正常，舌质淡红稍暗，苔薄白，脉微弦，属临床治愈。为巩固疗效，嘱患者调饮食，适寒温，保证充足睡眠及良好精神状态，继续用中药补益肝脾，养血活血调理，防止疾病反复。