舒芬太尼复合氟比洛芬酯用于妇科肿瘤术后静脉自控镇痛的观察

高 蓉， 顾连兵

舒芬太尼是一种阿片受体高选择性的激动剂，镇痛效应强。氟比洛芬酯是一种以微球为载体的非甾体类抗炎药，其进入体内可以靶向分布到手术切口及炎症部位，通过抑制前列腺素的合成发挥镇痛作用。本研究旨在探讨舒芬太尼复合氟比洛芬酯用于妇科肿瘤术后镇痛的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在全麻下行妇科肿瘤手术的患者42例，均为ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～70岁，身高155～170 cm，体重40～85 kg。病例排除标准：严重肝、肾及凝血功能障碍；消化道溃疡、出血病史；哮喘；术前2周内服用单胺氧化酶抑制剂；术前1周内使用诺氟沙星、依诺沙星、诺美沙星等喹诺酮类抗生素；对舒芬太尼、非甾体抗炎镇痛药、托烷司琼有过敏史。术前向患者讲解术后镇痛的必要性和重要性，向受试者详细说明本研究目的，获得患者对术后镇痛的知情同意和配合。术前1天让患者熟悉视觉模拟评分(VAS)的评分标准。

1.2 麻醉方法 所有患者术前30 min肌注地西泮10 mg、阿托品0.5 mg。进入手术室后开放静脉通路，监测ECG、BP、HR、SpO2、PET CO2等生命体征。麻醉诱导：咪达唑仑0.06 mg·Kg-1、丙泊酚1.5 mg·Kg-1、顺式阿曲库铵0.2 mg·Kg-1、芬太尼3 μg·Kg-1。气管插管后行机械通气，潮气量8 mL·Kg-1、呼吸频率12次/分，维持PETCO235～45 mmHg。麻醉维持采用全静脉麻醉：丙泊酚4～6 mg·Kg-1·h-1、雷米芬太尼0.1～0.2 μg·Kg-1·min-1、顺式阿曲库铵0.15 mg·Kg-1·h-1。

1.3 术后镇痛方案 将42例患者随机分为两组，A组：术毕前15 min予舒芬太尼5 μg+托烷司琼6 mg，静脉镇痛方案为舒芬太尼150 μg+托烷司琼6 mg，生理盐水稀释至100 mL；B组：术毕前15 min予氟比洛芬酯50 mg+托烷司琼6 mg，静脉镇痛方案为氟比洛芬酯150 mg+舒芬太尼100μg+托烷司琼6 mg，生理盐水稀释至100 mL。静脉镇痛持续输注量为2 mL·h-1。

1.4 观察指标 观察并记录开始镇痛后6、12、24、48 h时两组患者如下指标。(1)VAS评分：0分为无痛，10分为难以忍受的疼痛；(2)Prince-Henry疼痛评分(PHS)：0分为无痛，1分为咳嗽时疼痛，2分为深呼吸时疼痛，3分为静息时有疼痛，4分为静息时难以忍受的疼痛；(3)Ramsay镇静评分(RSS)：1分为不安静、烦躁，2分为安静、合作，3分为嗜睡、能听从指令，4分为睡眠状态、可唤醒，5分为呼唤反应迟钝，6分为深睡状态、呼唤不醒。同时记录治疗期间可能出现的毒副反应(恶心、呕吐、头晕、嗜睡、瘙痒、呼吸抑制及异常出血等)，镇痛结束后统计患者对镇痛治疗的总体满意度(Ⅰ级为极好，Ⅱ级为很好，Ⅲ级为好，Ⅳ级为一般，Ⅴ级为较差)。

2 结果

2.1 一般情况比较 两组患者年龄、身高、体重比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 镇痛、镇静评分比较 两组患者各时点VAS、PHS、RSS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者各时点VAS、PHS、RSS的比较(分)

2.3 满意度评分比较 两组患者镇痛治疗总体满意度比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者镇痛总体满意度的比较 [例(%)]

2.4 毒副反应比较 两组患者镇痛治疗期间恶心呕吐发生率无显著差异(P>0.05)，所有患者未见其他不良反应，见表4。

表4 两组患者毒副反应发生率的比较 [例(%)]

3 讨论

有效的术后镇痛能够缓解患者痛苦，减轻手术创伤激活的应激反应，维持细胞因子平衡，缓解术后免疫损伤，对患者术后康复有重要意义[1]。目前临床最广泛使用的是患者自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，PCIA在通过静脉匀速给药的同时，患者还可根据需要按压开关补充给药，安全有效，使用方便，易被患者接受[2]。

舒芬太尼是一种高选择性、高强度阿片受体激动剂，是芬太尼N-4位取代的衍生物，在阿片类药物中其镇痛效应最强。舒芬太尼的脂溶性高，极易透过血脑屏障进入大脑，迅速在脑内达到有效血药浓度，因此起效时间短。舒芬太尼的分布容积小，清除半衰期短，清除率高，反复应用后很少蓄积。舒芬太尼与μ1受体的结合较芬太尼具有更高的选择性，镇痛作用约为芬太尼的5～10 倍，应用后心血管系统功能稳定、无组胺释放[3]。本文A组患者选择舒芬太尼150 μg稀释至100 mL方案，取得了良好的术后镇痛效果。但不少学者仍对单独应用舒芬太尼术后镇痛是否存在呼吸抑制有所顾虑，本研究所用舒芬太尼剂量低于推荐剂量(3 μg·Kg-1)，没有发现严重的不良反应。

当前平衡镇痛和多模式镇痛受到越来越多的重视[4]。以阿片类药物为主要镇痛药并配伍非甾体类抗炎镇痛药，能在降低不良反应的同时取得最佳的镇痛效果。氟比洛芬酯是一种以微球为载体的非甾体类抗炎药，其是以脂肪油为软基质并被磷脂膜包封的微粒体分散系，可以选择性地蓄积在炎症组织及血管损伤部位，具有一定靶向性。氟比洛芬酯聚集在手术切口及炎症部位，释放有效成分氟比洛芬，抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成，从而发挥镇痛作用[5]。氟比洛芬酯镇痛作用具有“封顶效应”，单独使用往往不能达到满意的镇痛效果，而与阿片类药物联合使用可明显减少阿片类药物的用量及其不良反应，增强镇痛效果[6]。本研究将舒芬太尼与氟比洛芬酯联合应用，结果显示，两组术后VAS评分等在各观察时点均无显著性差异，表明舒芬太尼复合氟比洛芬酯用于妇科肿瘤术后镇痛同样效果确切，且可以减少舒芬太尼的用量以降低呼吸抑制的发生风险。

观察两组患者的不良反应发现，所有患者均未出现皮肤瘙痒、呼吸抑制及异常出血，显示了两种镇痛方案的安全性。研究结果还显示，两组恶心呕吐发生率无显著性差异，这可能与本研究在镇痛泵中均加入了托烷司琼有关。总之，舒芬太尼联合氟比洛芬酯用于妇科肿瘤术后PCIA，效果确切且不良反应少，值得临床推广应用。

[1] Myles PS,Power I.Clinical update: postoperative analgesia[J].Lancet,2007,369(9564): 810-812.

[2] Palmer PP,Miller RD.Current and developing methods of patient-controlled analgesia[J].Anesthesiol Clin,2010,28(4): 587-599.

[3] 林传尧,岳云,柳娟.舒芬太尼术后病人自控静脉镇痛的观察[J].临床麻醉学杂志,2004,20( 1): 51-52.

[4] Ettrich U,Seifert J,Scharnagel R,et al. A multimodal and multidisciplinary postoperative pain management concept [J].Orthopade,2007,36(6): 544,546-551.

[5] 段砺瑕,李晓玲.氟比洛芬酯注射液的药理作用及临床应用[J].中国新药杂志,2004,13(9): 851-852.

[6] Takada M,Fukusaki M,Terao Y,et al.Postoperative analgesic effect of preoperative intravenous flurbiprofen in arthroscopic rotator cuff repair[J].J Anesth,2009,23(4): 500-503.