全胸腔镜下肺叶切除手术中转开胸原因分析

张 治， 袁方良， 黄建峰， 邱宁雷， 胡江文， 尹 荣， 许 林

肺癌是目前世界上最常见的恶性肿瘤之一,随着我国工业化速度的加快和吸烟率的增加,肺癌的发病率在我国城镇中正迅猛增长,由于其疗效差，病死率已占恶性肿瘤的首位。以手术为主的综合治疗目前仍然是最主要的治疗方法，外科手术治疗是早期肺癌首选和最有效的治疗方法。近年来，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)发展迅速，大大改善了患者的术后生活质量，同时术后生存期与传统开胸手术比较也无明显统计学差异[1]。目前胸腔镜在肺癌外科手术的适用范围，随着外科医师对器械操作的熟练程度而不断地扩大。但是，全胸腔镜肺叶切除手术仍是具有一定难度的手术技术，在一定的情况下需要转为开胸手术，文献报道平均中转开胸率为13%左右[2-15]。VATS术中怎样正确对待中转开胸,以及如何正确处理可以减少中转开胸率,是目前胸外科医生面临的一个重要问题。现结合我们的临床工作，对2007年10月至2013年4月在江苏省肿瘤医院胸外科进行的全胸腔镜肺部肿瘤手术患者资料进行回顾性研究，旨在对胸腔镜肺叶切除术中转为胸腔镜辅助或开胸手术及术后相关情况进行分析总结，探讨全胸腔镜肺叶切除术中转开胸的原因，以更好地把握全胸腔镜手术适应证及中转开胸的时机。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年10月至2013年4月江苏省肿瘤医院胸外科共进行全胸腔镜下肺叶切除术1 432例，其中98例中转开胸，中转开胸率为6.84%。98例中男71例,女27例；年龄27～80岁，平均年龄59.43岁。术后病理显示：原发性肺癌79例，其中腺癌31例,鳞癌29例,腺鳞癌8例，肺泡细胞癌4例,粘液表皮样癌1例，小细胞癌3例，类癌1例，大细胞癌2例;术后病理分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期22例，Ⅲ期38例。肺内转移癌或其他恶性肿瘤5例，分别是食管癌肺转移2例,恶性黑色素瘤肺转移1例,炎性肌纤维母细胞瘤1例，肉瘤样癌1例。肺良性疾病14例，包括肺炎性假瘤9例,梭形细胞病变1例，结核瘤1例，肺囊肿1例，肺隔离症1例,纤维瘤1例。病变位于右肺上叶21例(21.4%),右肺中叶7例(7.1% ),右肺下叶25例(25.5%),左肺上叶33例(33.7%),左肺下叶12例(12.2%)。实体肿瘤平均直径为37.4 mm(5～70 mm)。

1.2 手术方法 采用双腔气管插管全身麻醉，健侧单肺通气。患者全部取健侧卧位，并采取折刀位。胸腔镜的观察口选择在第7肋间腋后线，长约1.2 cm；辅助操作口选择肩胛下角线第7肋间，长约1.2 cm；主操作口选择在第4肋间腋前线，长约4 cm，无需放置开胸器，不牵开肋骨，放置乳突牵开器撑开切口软组织。所有的操作过程均在胸腔镜观察下完成，不借助切口进行直视观察。手术开始后先全面探查胸腔及肿瘤后，首先使用电钩切断下肺韧带并打开肺门周围纵隔胸膜，分别显露下肺静脉后壁及主支气管后壁，摘除部分隆突下淋巴结以显露支气管，并用切割缝合器切开未发育完全的肺裂。按文献[2，16]所述处理肺血管，完成肺叶切除术，根据病理，如为肺癌则进行标准的纵隔淋巴结清扫。如镜下操作遇纵隔淋巴结粘连、出血等特殊情况时,将操作口向肩胛下角方向延长至8～10 cm,沿肋间方向逐层切开皮下组织、背阔肌、前锯肌和肋间肌,放置开胸器牵开肋骨，直视下完成肺叶切除和淋巴结清扫。经胸腔镜观察孔放置胸腔闭式引流管,开胸切口按常规方法关闭。

2 结果

98例中转开胸患者术后1例于第3天发生呼吸衰竭伴心力衰竭，经治无效死亡。1例发生乳糜胸，1例术后出血，经保守治疗痊愈。其余患者术后无严重并发症发生。98例平均手术时间为(215±72)min(105～400 min)，术中出血量为(550±596)mL(150～3 300 mL)。

术中中转开胸原因主要为血管损伤、淋巴结干扰、致密粘连等，详见表1。由表1中可见中转开胸原因以肺动脉出血最为多见，占20.4%。

表1 全胸腔镜肺叶切除术中转开胸原因

3 讨论

全胸腔镜肺叶切除手术是具有一定难度的手术技术,适应证要求严格,在一定的情况下需要转为开胸手术,文献[2-15]报道的平均中转开胸率为2.5%～14.5%。我科从2007年9月开始开展全胸腔镜下肺叶切除术。开始阶段，我们选择Ⅰ期周围型肿块进行胸腔镜手术，随着技术的成熟，现有超过50%的肺叶切除术选择在胸腔镜下完成，部分经过严格挑选的心肺功能较差的Ⅲ期肺癌患者也可以在全胸腔镜下完成肺叶切除手术。从2007年10月到2013年4月共进行了1 432例胸腔镜肺叶切除手术，其中98例中转开胸，中转开胸率为6.84%，这与之前的文献报道数据相类似(见表2)。本组资料显示，全胸腔镜手术中行左肺上叶切除时中转开胸的机率最高(33/98，33.7%)，右肺中叶切除术中转开胸率最低(7/98，7.1%) ,左肺下叶次之(12/98，12.2%)。

表1 文献中全胸腔镜肺叶切除术中转开胸率

Yan等[17]报道胸腔镜中转为其他术式最常见的原因依次为：手术操作困难，肿瘤体积大，淋巴结粘连，出血，肺裂分化不全等。张真榕等[15]认为最常见原因为肺动脉或其分支出血和胸腔内粘连，与Nakanishi等[18]及Sugi等[19]的研究结果相同。本组资料显示肺动脉及其分支出血是中转开胸的最常见原因，占所有中转开胸的20.4%，其他血管出血占16.4%，包括肺静脉、奇静脉、上腔静脉，大部分出血破口并不大，术中压迫控制后，适当延长切口后，均能经过缝合修补止血。在我们开展胸腔镜手术的早期，由于经验不足，术中遇见出血较为紧张慌乱，中转开胸比率较高，现随着胸腔镜手术经验的积累，大部分的术中出血均能通过卵圆钳钳夹压迫止血后，改用长Allis钳夹闭破口，根据出血位置及破口大小决定下一步止血措施。如破口位于分支处，奇静脉或者病变肺叶的静脉，可用Hem-lok夹闭近端及远端，或者直接上血管切割缝合器切断；如位于肺动脉干，对破口较小者可在胸腔镜下用3-0 prolene线缝合，对破口较大者，应先在血管近心端游离后，将血管阻断再缝合破口。通过这些措施，近2年来大部分胸腔镜下术中出血均可以避免中转开胸。我们有2例患者由于血管切割缝合器使用不当导致肺动脉撕裂，出血迅猛且难以压迫止血，术中均出现一过性失血性休克，此时必须当机立断，争分夺秒开胸止血。Jones等[6]及李运等[14]均报道有使用切割缝合器时造成肺动脉后壁撕裂出血导致开胸的病例，此类出血镜下一般都无法处理，需要开胸后阻断肺门，方能止血。

胸腔粘连以往被认为是胸腔镜手术的相对禁忌证[20]。本组有14例胸腔内严重弥漫粘连及7例为肺门粘连导致中转开胸,其中10例为胼胝样粘连。早期因胸腔镜手术经验不足，术中通过胸腔镜游离，出血较多，时间较长，肺门结构不清，中转开胸率较高，甚至由于游离过程中因为解剖不清，导致1例奇静脉损伤，1例下肺静脉损伤，1例膈肌损伤。近2年，随着胸腔镜手术经验的积累，我们发现通过钝锐性游离结合的方法，大部分粘连均可通过耐心、仔细地操作而游离整个胸腔，出血量较少，只有1例患者由于曾患过胸腔积液，1例患者有过同侧手术史，导致胸腔致密粘连而中转开胸。因此，胸腔粘连已经不再是胸腔镜手术的相对禁忌证，甚至胸腔镜手术更有利于分离胸腔粘连。

炎症与结核的钙化粘连或肿瘤转移造成淋巴结肿大时往往会与周围血管、支气管关系密切，增加胸腔镜手术的难度及增加中转开胸的风险。本组中较多肺动脉出血均是由于肺门淋巴结肿大与肺血管关系致密，导致分离时损伤肺动脉。另外有15例患者由于淋巴结包绕肺血管，导致胸腔镜下难以游离而中转开胸，11例患者由于淋巴结包绕支气管而中转开胸。淋巴结包绕血管、支气管病例在国内文献报道中较多见，可能与国内患者既往有结核及炎症病史者较多见而发现肺癌时病期又较晚有关。因此，淋巴结肿大包绕血管及支气管是中国人全胸腔镜肺叶切除术中转开胸的一个重要原因。本组有4例患者在手术过程中由于淋巴结干扰导致手术中支气管损伤，后经中转开胸后修补成功，术后未发生支气管胸膜瘘。

由于电视胸腔镜手术时手术者不能像开胸手术一样直接用手全面探查病变部位，对于小于15 mm且不在胸膜表面的结节或者磨玻璃样病变(ground glass opacity,GGO)的定位存在一定困难。肺部小结节距离脏层胸膜越远，质地越软，胸腔镜手术中对其定位就越困难。我们2009年以前由于经验不足，2例肺部小结节患者未采取术前定位措施，手术中无法确定肿块位置，后经中转开胸后明确定位，术中快速病检确定为肺泡细胞癌，后进行肺叶切除术。2009年以后，我们对于估计术中难以定位的肺部小结节，均采用术前定位的方法准确定位，包括CT引导下注射硬化剂(医用胶)定位及Hook-Wire定位两种方法，避免了中转开胸。

随着胸腔镜肺叶切除手术在全国范围的推广，越来越多的胸外科开展了该项手术，对于所有的胸外科医师，特别是初学者，应多积累胸腔镜手术经验，缩短学习曲线，减少不必要的中转开胸。当然，恰当的选择病例，正确地把握中转开胸手术的时机更为重要。

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