吻合器双荷包吻合法预防食管癌根治术后吻合口狭窄

庞 彬， 丁旭青， 董亚辉

吻合口狭窄是食管癌术后常见并发症之一，会造成患者吞咽困难，影响正常生活，并可对手术效果产生一定影响。随着吻合器的使用及吻合技术的改进，近年来吻合口狭窄的发生率有所降低，但有报道食管癌术后3个月内胸内吻合口中-重度狭窄发生率为4.97%[1]，仍显偏高。我科自2009年5月至2012年5月对食管癌根治术食管-胃重建的吻合方法进行改进，采用吻合器双荷包吻合法(双荷包组)，并与同期行吻合器常规吻合法的病例(对照组)进行比较，观察两组患者术后吻合口狭窄的发生情况，评价双荷包吻合法对预防吻合口狭窄的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 双荷包组80例，其中男59例，女21例；年龄38～79岁，平均年龄54岁。食管中段癌46例，下段、中下段癌29例，食管上段癌5例。左胸小切口开胸69例，右胸三切口开胸11例。吻合方式为颈部吻合45例，弓上吻合27例，弓下吻合8例。常规组80例，其中男61例，女19例；年龄35～76岁，平均年龄52岁。食管中段癌43例，下段、中下段癌30例，食管上段癌7例。左胸小切口开胸63例，右胸三切口开胸17例。吻合方式为颈部吻合47例，弓上吻合24例，弓下吻合9例。两组在年龄、食管癌发生部位及吻合部位方面的差异无统计学意义(均P>0.05)，具有一定可比性。所有患者术中放置胃管、十二指肠营养管，术后第2天经营养管注入流食，5～7天后拔除胃管，经口进食。

1.2 吻合方法 采用气管插管全麻，根据病变位置采用左胸小切口或右胸三切口，清扫淋巴结。吻合方法：双荷包组游离完食管及胃后，在距肿瘤上缘大于5.0 cm处用荷包钳做食管全层荷包缝合(第1个荷包)，距荷包线下方约2～3 cm处纵行切开食管侧壁约3 cm，打开食管腔，用碘伏消毒后将吻合器抵钉座插入管腔，结扎荷包线。距荷包线下约0.5 cm处剪断食管，剪平食管残端缘，于贲门处切断食管，切除肿瘤及病变段食管，将吻合器中心杆从贲门口处进入胃腔，逆时针方向旋转调节手柄，使穿刺轴从胃底部最高点穿出，在胃壁距穿刺轴0.3～0.5 cm处围绕穿刺轴另做一荷包缝合(第2个荷包)，针距约0.3 cm，深度达肌层，收紧荷包，绕穿刺杆打结，剪除多余缝线；将穿刺轴与抵钉座上的定位轴对合，旋转调节手柄，使两端组织靠拢，直到指示到达指示标的绿色区域，打开保险钮，握紧手柄击发，维持10～15 s，完成吻合和切割；逆时针方向旋转手柄1～2圈，将吻合器抽出。检查吻合口情况，如有漏订或不完整，适当加针修补，置入胃管与十二指肠营养管。常规组与双荷包组的不同点在于穿刺轴从胃底部最高点穿出后，不加第2个荷包，直接与抵钉座上的定位轴对合，按常规方法完成吻合。

1.3 观察指标 术后观察两组吻合口狭窄的发生情况，结合症状并根据钡餐造影或内镜检查将吻合口狭窄分为轻、中、重度。(1)轻度狭窄：进普食困难，半流质有时不畅，吻合口直径0.5～1.0 cm；(2)中度狭窄：进半流质困难，流质顺利，吻合口直径0.3～0.5 cm；(3)重度狭窄：进流质困难或滴水不入，吻合口直径0.3 cm以下。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0软件包。两组间比较采用有序多分类资料的秩和检验进行统计分析，以α=0.05为检验水准。

2 结果

两组患者术后均顺利出院，无死亡病例。术后随访6个月～3 年，双荷包组80例中仅2例发生吻合口轻度狭窄(占2.5%)，经保守治疗后痊愈，无中-重度狭窄病例；常规组80例中发生吻合口狭窄8例(占10.0%)，其中5例为中-重度狭窄。吻合口狭窄率两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，具体见表1。

表1 两组患者术后吻合口狭窄的发生情况

* 与常规组比较，差异有统计学意义(P<0.05)

3 讨论

3.1 吻合口狭窄的发生原因 吻合口狭窄是食管癌术后常见并发症之一，一般认为其发生同吻合技术不熟练、吻合口处血供不良、吻合口周围感染等因素有关[2]。具体为：(1)吻合技术：手工吻合过程中内翻缝合过多，黏膜对合不全，缝线过紧过密，以及担心吻合口瘘而过多包埋等；吻合器吻合时吻合口对合不好，吻合不在一个平面上，金属钉排列不齐，互相咬合阻止食物通过，或金属钉在吻合口处呈滤网状，上挂食物残渣，周围黏膜充血水肿。(2)吻合器的型号选择：选择吻合器型号偏小，特别是女性患者，术后易发生吻合口狭窄。但吻合口狭窄发生是否与吻合器型号有关，目前尚有争议，如张福维等[3]认为两者关系并不密切。而我们认为与吻合器型号有关，术中应根据食管管径大小选用适宜的吻合器，鉴于食管有较大弹性，应避免选择型号过小的吻合器。(3)吻合口血供不良：各种原因引起吻合口血供不良，吻合口周围纤维组织增生，瘢痕形成，导致吻合口狭窄。(4)瘢痕体质或异物反应：吻合口瘢痕组织增生，或局部感染导致肉芽组织增生可引发吻合口狭窄。(5)术后患者进食差：手术后患者由于各种原因进食较晚，进食流质或半流质时间过长，或长期不敢进较干硬的食物，致使吻合口得不到足够的食物扩张，收缩过甚。

3.2 双荷包吻合法对预防吻合口狭窄的优势 食管癌术后吻合口狭窄的预防应着重于术中保护吻合口血供，减少吻合口张力，提高吻合技术，选择合适的吻合器型号及良好的术式，摒弃“围巾式”、“覆盖式”及“荷包式”套埋吻合法，可显著降低吻合口狭窄的发生率[4]。双荷包吻合可克服诸多造成吻合口狭窄的不利因素，有利于防止吻合口狭窄的发生。本研究中双荷包组吻合口狭窄的发生率仅2.5%，且均为轻度狭窄，经保守治疗痊愈，无中-重度狭窄病例的发生；而常规组吻合口狭窄的发生率为10.0%，其中中-重度狭窄发生率占6.3%，两组对比差异有统计学意义。本研究中常规组的吻合口狭窄率稍高于文献[1]报道的4.97%，原因可能为随访时间的不同，本研究随访时间较长(6个月～3年)；而双荷包组狭窄率则远远低于文献[1]报道。笔者认为，双荷包法在预防吻合口狭窄的优势为：(1)第2个荷包的缝合将更多的胃壁组织纳入到吻合口切除组织范围内，扩大了吻合口面积，从而避免了因吻合口过小导致的吻合口狭窄。(2)第2个荷包的缝合不仅减小了吻合口张力，而且保证了吻合口血供，有利于吻合口愈合。(3)第2个荷包的缝合避免了预吻合口处胃壁的撕裂损伤，保证了吻合口切缘整齐，避免了手工加针缝合，从而减少了瘢痕组织的形成，减少了吻合口狭窄的发生率。另外，其他经验包括：(1)因食管本身有较大弹性，我们选择24～26号吻合器，避免选用小号吻合器(如进口21号吻合器)；(2)操作时谨慎、轻柔，切忌粗暴；(3)吻合口上方食管游离不超过4 cm，最好在2 cm以内；(4)游离胃时尽量显露好术野，手术中始终注意轻拉胃底及残留的胃体，注意保护胃网膜右动脉及胃右动脉的分支，保证吻合口良好的血供。

总之，降低食管癌术后吻合口狭窄发生率的关键在于预防，应不断提高手术操作技能，探索改进吻合技术。如不可避免的出现吻合口狭窄，特别是中-重度狭窄，一经诊断，应积极治疗。早期选用局部扩张保守治疗，大多数病例可得到改善。

[1] 孙振宇, 顾敏威, 赵永, 等. 食管贲门癌术后胸内吻合口狭窄的临床分析[J]. 南京医科大学学报, 2010,30(8):1211-1213.

[2] D’Amico TA. Surgery for esophageal cancer[J]. GCR, 2008, 2(4Suppl):S6-9.

[3] 张福维, 何振波, 李东涛, 等. 国产吻合器在胸内胃食管重建术中的应用[J]. 广西医学, 2008, 30(10):1577-1578.

[4] 刘继文. 食管癌围手术期主要并发症的预防[J]. 临床医学工程, 2011, 18(9):1357-1359.