不同Child分级的高HBVDNA滴度原发性肝癌介入治疗后肝功能损害的对比研究

王守峰， 张金岭， 殷忠美， 李 明， 张 峰， 张 云

在我国，乙型病毒性肝炎肝硬化是原发性肝癌的主要诱因之一，超过50%的肝癌患者合并有乙型肝炎病毒感染[1]。介入治疗是无法手术切除的原发性肝癌的主要治疗方式，但由于其可抑制肝脏局部的免疫力，是否加重乙型肝炎病毒的感染，从而造成更大的肝脏损伤尚有争论。Child-paugh分级用于评价肝脏功能已得到广泛认同，其可从侧面了解肝功能的代偿潜力。本研究对比不同Child分级的高HBVDNA滴度原发性肝癌介入治疗后肝功能损害情况，为评价肝癌介入治疗风险提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 入组标准 (1)经临床确诊为肝癌；(2)介入治疗前乙肝标志物检测HbsA(+)，且HBVDNA≥105copies/mL；(3)腹部超声或者CT已排除肝硬化。

1.2 临床资料 选择我院2008年10月至2011年10月期间符合入组标准的初治患者80例。患者一般资料：男59例，女21例，年龄55～78岁，平均年龄66.5岁。所有患者均经临床明确诊断(包括症状、体征、腹部强化CT、肿瘤标志物AFP/CA199/CEA等)。将80例患者按Child-paugh分级标准进行分组：Child A级50例(A级组)，Child B级30例(B级组)。两组临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 血清学检测方法 所有患者治疗前均采用血清学酶联免疫法进行乙肝标志物检测和肝功能检测，包括谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)和胆红素检测。介入治疗后每周复查肝功能指标，复查4周后，每2月复查1次。

1.4 治疗方法 两组均于介入治疗前2周开始给予抗乙肝病毒药物拉米夫定或恩替卡韦等核酸类似物规范治疗。肝动脉介入栓塞术(TACE)治疗方法均采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，导管置于肝总动脉造影，对比剂总量为30～40 mL，流量为4～6 mL/s。图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。分析造影片表现，明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉后，选择插管至肝固有动脉或肝右、左动脉支，给予多柔比星灌注化疗，随后注入碘油乳剂栓塞。

1.5 肝功能损伤评价与随访 将ALT升高超过正常上限(40 u/L)定义为肝功能损害，根据化疗药物毒副反应判定标准(NCI-CTC 3.0)对肝功能损害进行分度，0度正常，Ⅰ～Ⅳ度ALT和AST升高分别为高于正常上限的1～2.5倍、2.6～5倍、5.1～20倍及>20倍，Ⅰ～Ⅳ度胆红素升高分别为高于正常上限的1～1.5倍、1.6～3倍、3.1～10倍及>10倍。介入治疗后随访6个月。

1.6 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 两组肝功能损害发生的时间 两组患者均在介入治疗后2周～1个月开始出现肝功能损害，差异无统计学意义(P>0.05)，但大部分Child A级组患者在介入治疗后2个月左右肝功能恢复，而Child B级组患者则在介入治疗4个月左右肝功能恢复，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组介入治疗后肝功能的动态变化 两组患者介入治疗后肝功能的动态变化数据见表1。Child B级组患者肝功能指标在介入治疗后明显升高，肝功能损害主要为Ⅱ、Ⅲ度损害，差异与Child A级组比有统计学意义(P<0.05)。在介入治疗后2个月Child A级和B级患者肝功能正常率分别为83%和50%(P<0.01)；4个月肝功能正常率分别为88%和67%(P>0.05)；6个月肝功能正常率分别为92%和80%(P>0.05)。

表1 两组介入治疗后肝功能的动态变化

续表1

3 讨论

原发性肝癌患者合并乙肝病毒感染的比例在50%左右，其中高病毒滴度感染的患者约占50%[2]。介入治疗可抑制肝脏的对抗乙肝病毒的免疫力，已有报道化疗可以加重乙肝病毒感染的几率，但是介入治疗是否加重乙肝病毒感染的几率尚有争论[3]。Lin等[4]报道介入治疗前白细胞降低的患者介入治疗加重乙肝病毒感染的风险明显增加。同时也有相关研究发现高病毒滴度是原发性肝癌预后不良的独立预测因素[5-6]。在我们的研究中也发现高病毒滴度的原发性肝癌患者接受介入治疗后，有一部分患者的病情进行性加重，所以有必要研究这部分群体的临床特征，为进一步明确高病毒滴度原发性肝癌患者的介入治疗指征提供帮助。

Child分级是评价肝功能的重要评价系统，分为A、B、C三级。C级一般提示肝脏功能较差，不宜进行介入治疗。B级患者提示病情持续加重，往往死于肝功能衰竭或恶病质。我们假设这可能是因为Child A和B级患者接受介入治疗后肝功能损害不同而造成的。本研究中，高病毒滴度的Child A和B级患者接受介入治疗后，B级组患者肝功能损害程度较为显著，损害程度集中为Ⅱ、Ⅲ度，在介入治疗后2个月时损害最为明显，Ⅱ度以上损害比例达到25%，其原因可能为Child B级患者肝脏接受介入治疗耐受程度差，代偿能力差，介入治疗损伤和乙肝病毒感染未能控制等。2个月后比例反而降低，分析原因可能为该组患者死于肝功能衰竭和恶病质的比例增多，随访人数降低造成。Child A和B级组患者接受介入治疗后肝功能损伤的恢复时间和恢复比例有所不同，恢复时间分别集中在介入治疗后2个月和4个月。这也提示Child A级组患者肝功能代偿能力较强，对抗介入治疗损伤和乙肝病毒感染的能力较强，所以肝功能恢复较快；而Child B级组患者不但肝功能恢复时间延后，恢复比例也较低，说明该组患者肝脏功能较差，免疫状态低下，介入治疗不但不能较好的控制肿瘤的发展，反而加重乙肝病毒感染，增加了肝衰竭和恶病质的发生几率。

综上所述，高HBVDNA滴度的Child A和B级患者接受介入治疗后肝功能损害不同，病情发展明显不同，提示介入治疗前评价肝脏功能和控制乙肝病毒感染的重要性。我们认为，高HBVDNA滴度的原发性肝癌群体应该结合Child分级来评价介入治疗的指征，并且在治疗后密切监测肝功能、乙肝病毒DNA水平，动态观测病情发展，对提高患者生存率有所帮助。

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