艾司西酞普兰联合认知行为治疗抑郁症临床探讨

郭宇新 刘 伟 张志刚 王汝海 曹金霞

1）山西临汾市人民医院心理科 临汾 041000 2）山西临汾市荣军康复医院 临汾 041000 3）江苏连云港市第二人民医院东院 连云港 222000

抑郁症是一类常见病，患病率、复发率、致残率、自杀率高，是对公众心身健康影响极大的公共卫生问题［1］。目前单纯抗抑郁药物治疗疗效并不理想，即使最好的药物治疗方案，治愈率累计仅为67.0%，排除治疗期间复发患者，治愈率仅维持在43.0%左右［2］。因此，需要探索新的治疗方法。认知行为治疗（cognitive－behavior therapy，CBT）是目前诸多心理治疗中被证明疗效确切的治疗手段之一，近年来CBT联合药物治疗抑郁症取得较好疗效［3－4］。艾司西酞普兰是一种高效的选择性5－羟色胺再摄取抑制剂类药物，具有起效快、相互作用少、安全性高的特点。本研究采用随机对照设计，对比单纯CBT、艾司西酞普兰（Escitalopram，ES）单药治疗及艾司西酞普兰联合CBT（ESCBT）疗效，以期为临床治疗提供依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 均为临汾市人民医院心理科和临汾市荣军康复医院2010－04—2012－04门诊抑郁症患者，入组标准：①年龄18～65岁，性别不限，初中以上文化程度，能完成相关的心理测试及认知治疗；②符合《中国精神疾病分类与诊断标准》第3版（CCMD－3）中有关抑郁发作的诊断标准［5］；③病程＞2周；④汉密尔顿抑郁量表（HAMD，24项）评分≥20分；⑤排除标准：合并严重躯体疾病、智能障碍、双相障碍、心境恶劣障碍、有自杀或精神分裂症状、精神分裂症后抑郁及妊娠或哺乳期妇女；⑥受试者及监护人签署知情同意书。共入组92例，平均年龄（41.0±15.8）岁，病程（3.9±2.4）个月，采用随机数字表法将入组病例随机分为认知行为治疗组（CBT组）30例，男14例，女16例；药物治疗组 （ES组）31例，男15例，女16例；药物治疗合并认知行为治疗组（ESCBT组）31例，男14例，女17例；3组在年龄、性别、病情严重程度、总病程、发病次数等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。脱落：完成治疗85例，CBT、ES、ESCBT组分别脱落2例、2例、3例，脱落率3组比较差异无统计学意义（P＞0.05），脱落病例不纳入结果统计。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗：ES、MECBT 2组服用药物均为艾司西酞普兰，治疗剂量10～20mg，ES组平均日剂量 （14.3±5.5）mg，ESCBT组（10.5±3.1）mg，2组差异有统计学意义（t＝2.27，P＝0.03）。2组疗程均为28周。

1.2.2 认知行为治疗：分为治疗初始阶段、中间阶段和巩固阶段，每周治疗1次，每次50min，12周后改为每2周1次，总疗程28周，共19次。由2位接受过认知行为治疗培训的治疗师进行治疗。心理治疗过程：初始阶段第1～4次，以建立信任性的治疗关系与牢固的治疗联盟为主要目标，这是有效治疗所必需的，同时设置日程、进行心理评估、确定问题、安排目标、制定治疗计划，教育患者了解认知三角的关系及认知模式、诱发患者对治疗的期望、使患者了解自己的障碍，形成个案概念化、介绍认知重建技术、安排家庭作业。中间阶段第5～14次，主要是识别自动思维、确认情绪、评价自动思维、帮助患者对其自动思维作出更有效反应、识别并矫正中间信念、识别和矫正核心信念。巩固阶段第15～19次：也是治疗的核心阶段，巩固前一阶段的知识，教会患者做自己的治疗师，在治疗结束后，患者仍然可以运用掌握的知识帮助自己。

1.2.3 评定工具：采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、副反应量表（TESS）分别于抗抑郁治疗前及治疗后4、8、12及28周进行评定。在治疗前和治疗12、28周末用生活质量量表（GQOLI－74）进行生活质量测定。用TESS评定不良反应，评定时间与HAMD相同。入组前及治疗4周后分别查血尿常规、ECG、胸片、EEG、血糖、肾功能、肝功能。

1.3 统计方法 采用SPSS13.0软件包对数据进行统计分析，计量资料采用（BZ_15_1694_320_1782_360）表示，采取方差分析或非参数检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组治疗前后HAMD评分比较 见表1。治疗前3组评分差异无统计学意义；治疗后第4周，3组评分均减少，药物组和联合组HAMD评分减少明显（P＜0.01）；第8、12周，3组评分均明显减少，尤以联合组更明显；第28周联合组保持优势，CBT组疗效超过单纯药物组。

2.2 3组治疗前后GQOLI－74总分比较 见表2。治疗前3组总分差异无统计学意义；治疗第12、28周，3组总分差异明显，GQOLI－74评分联合组＞CBT组＞药物组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 3组不良反应比较 CBT组未见不良反应；药物组、联合组不良反应分别为9例和7例。不良反应主要表现为失眠、嗜睡、恶心、食欲减退、疲劳，调整剂量或饭后服用后可渐耐受。药物组、联合组TESS评分各时间点比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。治疗前后3组患者血常规、肝功能、心电图等无明显差异（均P＞0.05）。

表1 3组治疗前后HAMD量表评分 （BZ_15_1694_320_1782_360）

表2 3组患者治疗前后GQOLI－74总分比较 （BZ_15_1694_320_1782_360）

3 讨论

抑郁症的治疗目标是临床治愈，预防复发［2］。然而，循证医学证据发现，单纯抑郁症药物治疗效果有限，且面临药物不良反应、残留症状、长期用药不能减少复发等问题［2］。已有相当多的证据表明，认知行为治疗可以帮助抑郁症患者识别和改变认知曲解，矫正其适应不良行为，改善患者人际交往能力和心理适应能力，减轻或缓解抑郁症状，减少复发，提高患者的生活质量［3－4］。

艾司西酞普兰是一种相对较新的抗抑郁药物，起效快，选择性高，不良反应少。药物治疗可通过减轻抑郁症状，促进患者参与心理治疗。本研究试图通过观察艾司西酞普兰、CBT及两者联合对抑郁症的疗效，期望一定程度上给予临床实践指导。

本研究结果显示，治疗4周后疗效主要指标HAMD评分较治疗前均显著降低，HAMD评分持续下降直到治疗28周；同时，生活质量评分（GQOLI－74总分）持续上升，表明3种治疗方法近期、远期都有显著疗效，联合组优势明显，且药物剂量较单纯药物组明显低，显示CBT与药物联合治疗可以提高临床疗效，与既往部分研究结果一致［6－7］。

本研究显示，治疗8周时CBT疗效仍差于药物组和联合组，但28周末疗效超过药物组，提示CBT改变消极认知模式是一个渐进的过程，CBT治疗起效相对慢，起效后疗效稳定持久，与既往研究结果一致［3－4，6－7］。早期配合药物治疗，可提高疗效与治疗依从性。

本研究结果支持药物治疗和心理治疗都是治疗抑郁症的有效方法，两者有机结合是取得最佳临床疗效的关键。本研究样本数相对较少，今后可扩大样本进一步研究。

［1］张明园 .抑郁症是常见病［J］.中华精神科杂志，2011，57（1）：46.

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