Onyx胶栓塞治疗基底节区脑动静脉畸形体会

朱青峰 边世春 王 千 周志国

解放军第264医院神经外科 太原 030001

脑动静脉畸形（AVM）是脑血管的先天性非肿瘤性的发育异常，这种异常的脑血管结构及脑血流改变可以导致颅内出血及盗血，从而引起一系列神经功能障碍［1－2］。基底节区脑AVM由于其特殊的解剖特点，常引起严重的临床症状，传统的显微手术致残率极高。我科2007－06－2012－05对6例基底节区脑AVM患者采用Onyx胶栓塞治疗，效果良好，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组6例，男4例，女2例；年龄9～28岁。就诊原因：癫发作3例，一侧肢体无力2例，一侧肢体感觉异常3例，6例患者均有间断头痛发作。所有患者均经过头颅CT、MRI检查和DSA检查确诊，畸形团均位于基底节区。畸形团按Drake标准分为小型（畸形团＜2cm）1例，中型（畸形团2～4cm）4例，大型（畸形团＞4cm）1例；单支动脉供血3例，多支供血动脉3例。

1.2 Onyx胶栓塞方法 全麻醉妥当后，采用Seldinger技术穿刺股动脉，置6F动脉鞘，将6F的导引导管送往供血动脉主干入颅处，用Marathon漂浮微导管及配套的微导丝，选择合适的工作角度，在road－map下微导丝辅助，使微导管置入畸形团内或最接近畸形团的供血动脉内，微导管造影，确认此根血管供应畸形团，没有供应正常脑组织的血管分支，同时确认允许返流长度，选好参照物。用0.25～0.29mL二甲基亚砜（DMSO）冲洗微导管后，在road－map下缓慢注射Onyx－18（约0.15mL／min），透视下可见 Onyx胶从 Marathon漂浮微导管末端溢出，弥散入畸形团。如果发现Onyx胶返流，则停止注射2～3min后继续注射，通过多次“注射－弥散－返流－停顿－再注射”，使Onyx胶在畸形团内不断弥散，尽可能多地栓塞畸形团［3］。整个过程不超过15min。由于底节区畸形供血动脉往往很短，穿支血管常常供应很重要的结构，所以栓塞过程中一定要多角度观看，不能栓塞正常血管，超过允许返流长度立即停止注射，停顿2min后注射仍有返流则立即拔出微导管。本组病例栓塞率控制原则：单支供血且病灶＜3cm者在安全返流程度内尽量一次栓塞病灶，病灶＞3cm在保证安全的前提下部分栓塞，多根动脉供血者分次栓塞。

2 结果

本组6例，完全栓塞3例（50.0%），次全栓塞2例（33.3%），部分栓塞1例（16.7%），3例残余畸形行伽玛刀治疗，所有患者栓塞术后均未出现原有神经功能障碍加重的情况。无死亡病例。典型病例血管造影图像见图1。

图1 a：头颅 MRI，箭头显示左侧基底节区血管畸形；b：DSA显示左侧大脑中动脉分支供血的基底节区动静脉畸形团及粗大的引流静脉（实箭头）；c：Onyx胶栓塞后原畸形团基本不显影，粗大的引流静脉保留；d：Onyx胶栓塞后头颅CT片，箭头所指为高密度的Onyx胶阴影

3 讨论

脑动静脉畸形是胚胎时期脑血管发育异常所导致的先天性血管畸形，每年出血风险在2%～4%，出血后第1年再出血的风险增加至6%［4］。位于重要功能区基底节区的脑AVM，传统的显微手术切除治疗并发症多，致残率高，传统的栓塞材料NBCA胶存在可控性不理想，容易栓塞重要穿支血管的难题。Onyx胶的问世，为重要功能区脑AVM的栓塞治疗开辟了一个新的途径［5－6］。Onyx是次乙烯醇异分子聚合物（EVOH）和二甲基亚砜溶剂 （DMSO）的混合体，当接触到血液时，DMSO在血管内凝固成海绵状柔软的不可吸收的团块，产生永久性的栓塞效果。与NBCA比较，具有明显的优点［3］：（1）不黏附导管，可以缓慢注射；（2）有较强的组织渗透性，可以栓塞微血管；（3）高效的坠积作用，不像NBCA一样流动，只有受到推力时才前进，可以在畸形团内充分弥散。所以Onyx胶问世后栓塞率明显提高，并发症明显降低。晁迎九等［7］报道Onyx栓塞脑中央区动静脉畸形，完全栓塞率达66.7%，并发症发生率11.7%。本组6例基底节区脑AVM完全栓塞率50%，尚未发现并发症，可能是病例数较少的缘故。另外，完全栓塞率和供血动脉多少、粗细有一定关系。本组完全栓塞的3例中，均为单支动脉供血，且血管较粗，微导管能够达到畸形团内，所以均完全栓塞。

基底节区是脑重要的功能区，这个部位的脑AVM传统的显微手术容易引起偏瘫、感觉障碍等严重并发症，伽玛刀治疗由于受到底节区对放射剂量的限制，剂量小了，畸形团闭塞率低，剂量大了则容易引起放射性脑病等并发症。血管内栓塞治疗面临着同样的风险，但正确、适宜的栓塞治疗可以达到闭塞病变或为上述两种治疗创造有利条件的作用。我们体会，对于基底节区脑AVM，为提高Onyx栓塞率，降低并发症，需要把握以下几个环节：（1）选择较粗、较直的供血动脉，微导管头端达到畸形团内为最理想位置。（2）关注主要引流静脉。在畸形团没有完全栓塞前，不能闭引流静脉，否则可能导致出血。（3）确定安全的、可允许的返流长度，确保正常动脉不被栓塞。由于底节区畸形供血动脉往往很短，穿支血管常常供应很重要的结构，所以栓塞过程中一定要多角度观看，不能误栓正常血管，超过允许返流长度立即停止注射，停顿2min后注射仍有返流则立即拔出微导管。（4）注射过程一定要缓慢，以便Onyx胶在畸形团内充分弥散。（5）撤管：整个栓塞过程最好控制在15min以内，以免撤管困难。基底节区脑AVM有时供血动脉为豆纹动脉的分支，垂直于大脑中动脉发出，如果实在撤管困难，则可以让微导管滞留血管内，不能强行拔除，以免引起出血。本组病例中无留管情况。（6）操作中微导丝一定要轻柔，当微导管接近畸形团时，及时拔出微导丝，不能在畸形团内使用微导丝以免引起出血。（7）不追求一次完全栓塞AVM，以免误栓正常血管，或正常灌注压突破发生意外。

总之，基底节区脑AVM，无论显微手术、伽玛刀治疗还是栓塞治疗，都相当棘手，Onyx作为一种新型的液态栓塞剂，在本组资料中显示良好的效果。但是限于本组例数较少，总体临床效果有待进一步探索。

［1］Katsaridis V Papagiannaki C，Aimar E，et al.Embolization of cerebral arteriovenous malformations（AVMs）with Onyx in 101patients［J］.Interventional Neuroadiology，2008，50（5）：589－597.

［2］郭宏磊，朱杰，何波，等 .Onyx治疗脑动静脉畸形28例临床分析［J］.介入放射学杂志，2011，20（2）：145－148.

［3］朱青峰，王国芳，王千，等 .Onyx胶栓塞治疗脑动静脉畸形29例临床分析［J］.中国临床神经外科杂志，2011，16（7）：422－424.

［4］Mounayer C，Hammami N，Piotin M，et al.Nidal embolization of brain arteriovenous malformations using Onyx in 94patients［J］.Am J Neuroradiol，2007，28（3）：518－523.

［5］张品元，侯凯，王树军，等 .脑动静脉畸形Onyx－18血管内栓塞治疗分析［J］.介入放射学杂志，2011，33（12）：1 772－1 774.

［6］潘剑成，周衡俊，严敏，等 .Onyx液态栓塞剂在脑动静脉畸形治疗中的应用及栓塞后处理探讨［J］.中华神经外科杂志，2010，26（4）：341－343.

［7］晁迎九，傅先明，张扬，等 .Onyx栓塞治疗脑中央区动静脉畸形［J］.介入放射学杂志，2010，19（1）：3－5.