两种皮瓣分离方法在标准外伤大骨瓣减压术中的应用比较

吕一帆 姚晓腾 荆国杰（通讯作者） 李王安 谢乙团 林 才 刘克君 李毅毅曾春生

1）广东医学院 湛江 524000 2）广东惠州市第一人民医院神经外科 惠州 516000

关于标准外伤大骨瓣减压术皮瓣的分离方法，目前临床上应用较多的是单层皮瓣法和双层皮瓣法［1］。对于这两种方法何种更节省时间，手术后并发症发生率及严重程度的对比研究目前尚无统一的认识。对2010－07—2012－07惠州市第一人民医院43例行标准外伤大骨瓣减压术患者采用单层皮瓣法及双层皮瓣法行开颅术，对比两种皮瓣分离方法在标准外伤大骨瓣减压术中所需要的时间、术后颞肌水肿程度、颞肌萎缩程度及面神经额支损伤发生率的差异，客观评价两种方法的应用效果。

1 资料及方法

1.1 一般资料 43例患者均经头颅CT检查证实存在不同程度基底池受压征象，符合以下纳入标准：（1）重型颅脑外伤患者，存在大面积脑挫裂伤或幕上大量的硬膜下、硬膜外血肿；（2）各种原因所致的弥漫性脑肿胀；（3）幕上大量脑出血，存在急性脑疝表现；（4）恶化型大脑半球大面积梗死，经积极内科治疗后意识障碍仍进行性恶化；（5）头颅CT证实存在基底池受压征象；（6）年龄16～80岁。符合以下排除标准：（1）经头颅CT检查或手术证实手术侧颞肌明显挫伤；（2）同一次诊断，在入院前接受过手术治疗；（3）合并肝肾功能不全，甲状腺功能低下或凝血功能障碍；（4）脑疝晚期，呼吸循环功能障碍，生命体征不稳定；（5）先天性颞肌发育不良；（6）手术同侧面神经麻痹；（7）术后伤口感染或伤口延期愈合。其中大脑挫裂伤17例，急性创伤性硬膜外血肿4例，急性创伤性硬膜下血肿3例；脑出血18例，其中包括蛛网膜下腔出血并脑内血肿6例；恶化型大脑半球大面积梗死1例。采取抛硬币法，将43例患者随机分为单层皮瓣组和双层皮瓣组，其中单层皮瓣组20例，男15例，女5例；双层皮瓣组23例，男17例，女6例。2组患者年龄最小20岁，最大73岁，平均（45.95±14.11）岁。

1.2 方法 单层皮瓣组在皮瓣分离过程中，不对颞肌做单独分离，仅在开颅时紧贴颅骨表面将颞肌连同皮瓣一起分离，形成颞肌－皮瓣复合体。双层皮瓣组在皮瓣分离过程中，分别对皮瓣及颞肌进行分离，形成单独的皮瓣和颞肌瓣。其余手术步骤及方法相同，所有手术操作均以《神经外科手术学》为基本原则，由同一个团队完成。分别收集2组患者术前、术后48h及术后3个月头颅CT影像资料，应用Advantage Workstation 4.3软件系统对患者的颅脑CT薄层扫描图像进行颞肌三维重建，重建后测量颞肌体积，用术后48h手术侧颞肌体积与术前手术侧颞肌体积的差值代表术后颞肌肿胀程度的指标，用术后3个月手术侧颞肌体积与术前手术侧颞肌体积的差值代表术后颞肌萎缩程度的指标。观察2组患者术中皮瓣分离所需时间、骨瓣成形所需时间、开颅术总时间、去除骨瓣面积，术后颞肌肿胀程度、术后颞肌萎缩程度、术后面神经额支损伤发生率等指标。运用t检验及卡方检验对数据做统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者均衡性检验 2组患者年龄、性别构成、术前平均颞肌体积、术中去除骨瓣面积经统计分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。结果见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 2组患者术后结果比较 单层皮瓣组皮瓣分离时间（25.30±3.39）min，较双层皮瓣组的（31.22±3.61）min明显缩短，术后晚期颞肌萎缩程度（6.81±1.61）cm3较双层皮瓣组（8.59±2.06）cm3轻，差异均有统计学意义（P＜0.05）；双层皮瓣组骨瓣成型时间（30.00±2.51）min较单层皮瓣组（41.22±3.61）min明显缩短，开颅术总时间（61.22±3.38）min，较双层皮瓣组的（67.2±4.25）min明显减少，术后早期颞肌水肿程度（7.87±1.79）cm3，明显较单层皮瓣组（17.37±4.90）cm3轻，差异均有统计学意义（P＜0.05），结果见表2。

由于单层皮瓣组1例患者术后第14天死亡，该患者术后持续昏迷状态，无法初步测定是否存在面神经额支损伤。因而，我们做如下假设：（1）该患者存在面神经额支损伤；（2）该患者无面神经额支损伤。我们分别对上述两种假设行统计分析，证实2组患者面神经损伤发生率差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表3、表4。

表2 2组患者手术时间、颞肌并发症比较

表3 2组患者术后面神经额颞支损伤发生率比较

表4 2组患者术后面神经额颞支损伤发生率的比较

3 讨论

目前关于标准外伤大骨瓣减压术皮瓣的分离方法，临床上应用较多的是单层皮瓣法和双层皮瓣法。对于这两种方法何种更节省时间，手术后并发症发生率及严重程度的对比研究目前尚无统一认识。本组前瞻性随机对照研究结果表明，单层皮瓣法开颅总时间较短，术后早期颞肌水肿程度较轻；双层皮瓣法皮瓣分离时间较短，对颞肌直接损伤小，术后颞肌萎缩程度轻。2种方法在面神经额颞支保护方面无明显差异。

在临床实践过程中我们发现，单层皮瓣组皮瓣分离时间较双层皮瓣组短，主要原因可能是由于单层皮瓣较双层皮瓣少了单独对颞肌进行分离的步骤。但单层皮瓣法在皮瓣分离过程中所形成的“颞肌－皮瓣复合体”是以皮瓣基底作为整个“皮瓣复合体”的基底。在翻转皮瓣时，颞肌肌腹无法完全从术野中往术野以外牵拉，从而影响颧弓上缘颞窝的暴露，直接影响咬除颞骨及蝶骨嵴的步骤［2－3］，使得单层皮瓣组骨瓣成型时间明显延长。由于恶性颅内高压患者病情进展迅速，抢救时要求减压迅速且充分，采用双层皮瓣分离法行标准外伤大骨瓣减压术时，开颅术所需总时间较单层皮瓣分离法明显缩短，具有一定的优势。但笔者认为，在对急性硬膜外血肿和急性硬膜下血肿患者进行手术抢救时，应与其他类型患者区分对待。对急性硬膜外血肿患者行标准外伤大骨瓣减压术，可采用单层皮瓣法行皮瓣分离，在铣开颅骨后，迅速清除血肿，尽早减压，再进行硬脑膜悬吊、咬除颞骨和蝶骨嵴外1／3部分等步骤。同样在对急性硬膜下血肿患者行标准外伤大骨瓣减压术时，亦可采用单层皮瓣法。单层皮瓣法可为上述两类患者救治争取宝贵的时间，尤其是对已经出现急性脑疝临床表现的上述两类患者，使用单层皮瓣法开颅，临床救治意义重大。

从本次研究结果看，2组患者术后早期手术侧颞肌均存在不同程度的水肿，相比较而言，单层皮瓣组患者颞肌水肿程度较双层皮瓣组患者严重。一般来说，造成术后颞肌水肿可能的发生机制：术中损伤颞肌的回流静脉，颞肌缺血－再灌注损伤和手术本身对颞肌所造成的损伤［4］。另外，手术对颞肌纤维牵拉、切割及激惹所造成的损伤也是术后颞肌水肿的主要原因之一［5］。由于单层皮瓣法在分离皮瓣时形成“颞肌－皮瓣复合体”，行皮瓣翻转时颞肌受牵拉形成较高的张力，颞肌血管受压迫明显，使得颞肌血液循环受影响较严重。因此，结合本研究结果笔者认为，颞肌缺血－再灌注损伤可能是造成单层皮瓣组患者术后早期颞肌水肿较双层皮瓣组患者严重的主要原因。故在手术过程中要求尽量避免损伤颞肌的回流静脉，在翻转皮瓣时，应注意在皮瓣的基底部外侧垫以纱布团，以保证皮瓣和颞肌有充分的血供及通畅的静脉回流。此外，手术过程中，也应注意尽量保护颞肌纤维的完整性。

研究表明，颞区开颅术后颞肌萎缩的原因可能有以下几种：（1）颞肌分离过程中操作不当、皮瓣翻转时过度牵拉对颞肌纤维造成直接损伤［6－7］；（2）损伤供应颞肌的主要血管，造成颞肌局部缺血［8］；（3）间接或直接损伤支配颞肌的神经，引起颞肌失神经性萎缩［6］；（4）颞肌复位时没有维持适当的肌肉张力［9］。因此，术中尽量保护颞浅动脉及其分支，保护颞肌深面的血管、神经，术后肌肉原位复位并保持肌肉适度的张力是避免术后颞肌萎缩的有效方法。由于标准外伤大骨瓣减压术中去除骨瓣，颞肌失去正常解剖附着点，缝合颞肌时要求尽可能降低颞肌的张力，颞肌无法完全复位，同时也无法维持适当的肌肉张力，肌纤维长期处于收缩状态，术后常出现不同程度的颞肌萎缩。因此，标准外伤大骨瓣减压术后若条件允许，早期行颅骨成形术，尽可能使颞肌恢复原来的位置和维持适当的肌肉张力对减轻颞肌萎缩程度将会有一定的帮助。本研究中双层皮瓣组手术侧颞肌萎缩程度较单层皮瓣组严重，可能是由于双层皮瓣组在行皮瓣及颞肌分离时，对颞肌纤维的直接损伤较单层皮瓣组大所致。

目前对于面神经额支在颞区的走行层次尚无统一认识。以往研究认为，面神经额支走行于颞浅筋膜内［10］，也有研究指出面神经额支走行于颞浅筋膜底面与颞浅筋膜下疏松结缔组织之间。但这些观点均是基于对已固定的尸体标本进行解剖研究所得出。最近Agarwal等［11］通过对新鲜冰冻尸体进行解剖研究，发现面神经额支在颧弓至颧弓上1.5～3 cm处走行于颞浅筋膜与颞深筋膜之间的无名筋膜内，指出在颞深筋膜下层分离皮瓣，可降低面神经额支损伤的发生率。理论上讲，单层皮瓣分离法应该是保护面神经额支最安全的方法，缺点是由于将皮瓣及颞肌一起翻转，颞肌的厚度限制了术野的暴露角度。双层皮瓣法目前应用最为广泛的是“筋膜间皮瓣”法，由于该方法涉及直接在面神经额支走行的层次间进行分离皮瓣，存在一定神经损伤的风险。本次研究由于单层皮瓣组1例患者于术后14d再发出血，抢救无效死亡。在统计2组面神经额颞支损伤发生率时，我们对该例死亡患者面神经额支是否损伤做两种假设，并分别进行统计分析。结果表明，不管该例死亡患者是否存在面神经额支损伤，2组患者面神经额支损伤发生率差异均无统计学意义。这说明，通过对解剖的深入认识及精细的手术操作，双层皮瓣法亦可很好保护面神经额支。

本组研究显示两种方法各有优势，单层皮瓣组皮瓣分离时间较短，术后早期颞肌水肿程度较轻；双层皮瓣组开颅总时间明显缩短，对颞肌直接损伤小，术后颞肌萎缩程度轻；2种方法在面神经额支保护方面无明显差异。临床医师可根据患者具体情况及个人经验选择使用。

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