后循环缺血的血管形态学研究

黄文琴 黎红华 陈信坚 孙志强 邹佳妮 廖光昊 易 娟

中国人民解放军广州军区武汉总医院神经内科 武汉 430070

后循环缺血（posterior circulation ishemia，PCI）是临床常见的缺血性脑血管疾病，血管形态学检查能为PCI提供病因学诊断依据，是PCI的主要检查手段。CTA既可以精确地评价血管状态，又避免了有创风险，是目前血管检查的理想选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010－05—2010－12广州军区武汉总医院神经内科PCI患者29例作为PCI组，随机选择同期于广州军区武汉总医院正常体检者27例为对照组。PCI组男17例，女12例；对照组男17例，女10例；2组平均年龄分别为（61.86±4.59）岁和（62±4.65）岁。2组性别构成比、年龄均无统计学差异（P＞0.05）。所有入选对象均进行头颈部320排CT血管成像检查。

1.2 检查方法 首先采用64排螺旋扫描模式，进行头颈部CT平扫。扫描范围从主动脉弓到颅顶。扫描管电压80 kV，电流150～310mA，层厚5mm。在CT平扫后使用ToshibaAquilion one 320层容积CT容积扫描模式进行头颅CTA扫描。扫描参数为：80kV，100mA；时间序列为：延迟7s容积扫描；11s动脉期间隔扫描，间隔时间为1s；35～60 s静脉期间隔扫描，间隔时间为5s。动态扫描结束加扫延迟期容积图像，扫描参数同平扫。容积扫描球管旋转1周为0.5s，层厚0.5mm，覆盖范围16cm。造影剂注入使用 Em 2power 9900P型双筒高压注射器肘静脉注射非离子型对比剂50mL，速率为4～5mL／s，随后以4～5mL／s的速率注射生理盐水20mL。容积扫描后再行颈部CTA扫描，同法注射对比剂，扫描参数同CT平扫。图像进行DSA数字减影处理，去除骨结构，将减影后图像进行血管三维重建，做血管容积再现重建、最大密度投影、曲面重建、三维重建，头颅DSA减影后血管可以以电影模式播放。

1.3 血管狭窄与分级 后循环系统动脉狭窄程度评估按北美症状性颈动脉内膜切除术（NASCET）法［2］，具体测量方法如下：狭窄分数＝（狭窄远端正常血管直径－最狭窄处血管直径）／狭窄远端正常血管直径×100%。分级标准：轻度狭窄≤29%，中度狭窄30%～69%，重度狭窄70%～99%，闭塞。

1.4 椎动脉形态评估 椎动脉发育不良：管腔一致变细≤正常侧1／3；椎动脉扭曲延长；椎动脉受骨质压迫。

1.5 后交通动脉形态评估 记录一侧或双侧PCoA是否开放。

1.6 统计学方法 采用SPSS 16.0进行统计学处理。计数资料采用t检验，计量资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 后循环血管狭窄性病变分布 CTA显示PCI组23例（79.31%）后循环系统血管狭窄性病变，对照组5例（22.73%）后循环系统血管狭窄性病变，PCI组血管狭窄率明显高于对照组（χ2＝20.669，P＝0.000）（表1）。其中 PCI组18例（62.07%）多发狭窄，5例（37.93%）单发狭窄。单侧椎动脉（veterbral artery，VA）病变者5例（17.24%），双侧VA病变者11例（37.93%）；基底动脉（basal artery，BA）病变者13例（44.83%）；单侧大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）病变者2例（6.90%），双侧 PCA 病变者5例（17.24%）；单侧锁骨下动脉（subclavina artery，SCA）病变者3例（10.24%）；共显示57支病变血管（表2）。

2.2 椎动脉发育不良 PCI组显示7例（24.14%）单侧椎动脉发育不良；对照组显示7例（25.93%）单侧椎动脉发育不良；2组无显著差异（χ2＝0.024，P＝0.877）（表3）。

2.3 骨质压迫或椎动脉扭曲延长 PCI组显示2例（6.90%）骨质压迫双侧椎动脉，2例（6.90%）椎动脉扭曲延长；对照组显示3例（11.11%）骨质压迫单侧或双侧椎动脉，无椎动脉扭曲延长；2组无显著差异（χ2＝0.000，P＝1.000）（表4）。

2.4 Willis环代偿 PCI组显示14例（48.28%）后交通动脉（Posterior communicating artery，PcoA）开放，对照组显示7例（25.93%）PCoA开放，PCI组PCoA开放率明显高于对照组（χ2＝3.901，P＝0.048）（表5）。

表1 2组后循环系统血管狭窄比较

表2 后循环大血管狭窄性病变分布

表3 2组VA发育不良或扭曲的例数比较

表4 2组骨质压迫椎动脉例数比较

表5 2照组后交通动脉开放例数比较

3 讨论

后循环系统的症状性动脉粥样硬化一直被认为远比前循环系统少见，因此一直未受到重视。近年来，由于对PCI病因病机的重新认识，发现动脉粥样硬化性病变引起的栓塞及狭窄远端的低灌注是PCI的常见发病机制，同时各种血管类型的结构异常都可能参与了PCI的发病机制［3－4］，血管结构异常已经逐渐引起人们的重视。DSA仍是判断血管狭窄程度的金标准，但辐射量大，费用昂贵，风险大，不推荐作为首选检查手段，仅于明确动脉狭窄并有行介入手术指征的临床机构开展。CTA是CT扫描与计算机三维重建技术的结合，相对于TCD、MRA，CTA对于血管的显示更加清晰，是目前评价血管的最佳无创检查方法。与DSA的对比研究发现，CTA对于颅内外动脉狭窄判断准确性高达90%以上［5－8］。同时CTA还可以通过三维成像显示血管与临近组织相互关系，因此相对于其他的技术，CTA能对血管的总体状况进行更好的评价。

本研究通过320排CTA观察了29例PCI患者，发现PCI组颅内外大动粥样硬化性狭窄高达79.31%，24.14%患者存在单侧椎动脉发育不良，6.90%患者存在骨质压迫椎动脉，6.90%患者存在椎动脉延长，说明PCI患者伴有各种类型的血管形态异常，动脉粥样硬化仍是PCI的最主要病因。椎动脉发育不良是一种少见的变异。正常人左、右椎椎动脉发育不良的比例分别为5.7%和8.8%。对于椎动脉发育不良是否会导致不良结局目前还有争论，有文献认为椎动脉发育不良与后循环梗死有相关性［9］。本研究发现PCI患者中24.14%存在椎动脉发育不良，对照组中25.93%的患者存在椎动脉发育不良，2组比较无统计学差异（P＞0.05），这表明单纯的椎动脉发育不良并不是导致PCI的直接病因。椎动脉延长扭曲、骨质压迫是否会导致PCI则尚无定论。本研究的结果也发现了少数的PCI患者伴有椎动脉扭曲或骨质压迫，与正常对照组发生率无统计学差异（P＞0.05），说明椎动脉延长扭曲、骨质压迫并不是PCI的直接病因。

Willis环是颅内主要侧支循环途径之一，其中PCoA是联系前后循环的重要吻合动脉。在正常人群中，PCoA缺如或发育不良在Willis环的变异中最常见，本研究的结果正常对照组PCoA缺如占74.07%。从血流动力学角度，正常脑的前循环与后循环系统是各自独立的供血系统，PCoA为“零点供血”，仅作为一个潜在代偿的吻合动脉，因此对于正常人群，PCoA的缺如并不会造成严重后果。当某一循环血供不足时，由于灌注压力不同，血流即可通过PCoA逆行供血部分代偿远端的血供。对于伴有血管狭窄的PCI患者，PcoA开放对于改善后循环系统的血供尤为重要。本研究结果显示，PCI组PCoA开放率明显高于对照组（48.28%vs 25.93%，P＜0.05），证实了 Willis环在PCI患者的代偿作用。

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