小剂量尿激酶联合低分子肝素治疗急性脑梗死疗效观察

姜 霖

河南商丘市中心医院神经内科 商丘 476000

脑梗死有效治疗的方法是尿激酶溶栓，但由于治疗时间窗较短，用药剂量大，溶栓后出血，临床医生很难有效选择病例溶栓，为此，我院自2009－07—2011－10采用小剂量尿激酶联合低分子肝素治疗急性脑梗死患者50例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院自2009－07—2011－10收治的脑梗死患者100例，均符合全国第4届脑血管病学术会议制定的诊断标准，按住院顺序分为2组。全部病例均为首次发病。分组：治疗组50例，男27例，女23例，年龄46～75岁，平均（62.3±7.42）岁；其中全前脑循环梗死20例，部分前脑循环梗死30例；伴高血压17例，2型糖尿病8例，冠心病7例。对照组50例，男26例，女24例，年龄44～75岁，平均（64.3±5.38）岁；其中全前脑循环梗死22例，部分前脑循环梗死28例；伴高血压19例，2型糖尿病7例，冠心病8例。入选标准：（1）发病6h内；（2）年龄≤75岁；（3）有头颅 CT 或MRI证实的责任病灶，排除出血；（4）瘫痪肢体肌力≤3级；（5）检测血小板数≥10×109／L，凝血酶原时间≤50s，纤维蛋白原≥1.5g／L。排除有出血性疾病或出血倾向的患者，排除颅内肿瘤、血管畸形、动脉瘤，排除通过降压治疗血压仍高于180／100mmHg的患者。2组一般资料比较差异均无统计学意义 （P＞0.05）。

1.2 治疗方法 2组患者均给予活血化瘀中药，口服阿司匹林及脑保护剂、清除自由基药物应用，调控血压、血糖，维持机体内环境稳定，在此基础上治疗组发病6h内给予尿激酶20万U加生理盐水100mL静滴，低分子肝素钙4 100IU皮下注射，每隔12h1次，共使用7d；对照组给予低分子肝素钙4 100IU皮下注射，每隔12h1次，共使用7d，

1.3 观察指标及疗效判定标准 治疗前及治疗后7d按欧洲卒中临床神经功能缺损评定标准（ESS）各评分1次，发病90d进行Barthel评定生活质量1次，治疗1周复查头颅CT，观察有无颅内出血，同时观察皮肤、牙龈及其他部位有无出血征象，检测血小板、尿常规、肝肾功能、血凝四项。

1.4 统计学方法 ESS用均数±标准差（BZ_15_1694_320_1782_360）表示，进行t检验，计数资料进行χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前、治疗后7dESS比较 见表1。ESS分值在治疗前后均有显著提高（P＜0.001），2组治疗后对比差异有统计学意义（P＜0.001）。

表1 2组患者治疗前、后7dESS比较

2.2 2组患者治疗90d后疗效比较 见表2。治疗组临床疗效优于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患者治疗90d后疗效比较

2.3 不良反应 所有患者无1例出现与药物有关的脑出血，8例出现小面积皮下淤血，均自行好转，部分患者出现消化道症状，停药后缓解。

3 讨论

脑梗死是一种严重危害人类身心健康的疾病，致残率较高，加重家庭及社会负担，影响患者生存质量，现阶段我国民众健康意识较差，脑血管病一级预防常识普及不到位，脑卒中发病呈上升趋势，且再复发率较高，积极挽救患者生命、提高生活质量、防止复发是摆在神经科医师面前的艰巨任务。脑梗死约占同期脑血管病总发病率的82%［1］，对于脑梗死治疗，国内外学者一致意见是使闭塞的脑血管再通，在溶栓药物的选择上国外采用重组纤溶酶原激动剂（rt－PA），国内则以使用尿激酶为主。该药物直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。该药物对新形成的血栓起效快、效果好，在静滴后，患者体内纤溶酶活性明显提高；停药几小时后，纤溶酶活性恢复原水平，但血浆纤维蛋白或纤维蛋白原水平的降低，以及它们的降解产物的增加可持续12～24h，其显示溶栓效应与药物剂量、给药时间窗明显相关。由于尿激酶溶栓作用是非选择性的，大剂量溶栓治疗可导致全身高纤溶血症，可引起出血并发症，特别是危及生命的颅内血肿。国家九五攻关协作组研究结论：使用尿激酶150万U溶栓，脑出血发生率9.03%，100万U溶栓，脑出血发生率5.56%［2］。在当前医疗环境下，溶栓导致脑出血高发生率使临床医生承受巨大心理压力，也是目前急性脑梗死溶栓病例较少的一个原因，由于治疗时间窗＜6h，也使部分患者失去溶栓时机。由于低分子肝素钙抗因子Xa活性与抗因子Ⅱa活性比值是2.5～5.0，分子量低，使抗血栓作用与出血作用分离，在提高疗效同时降低出血风险。两者联用提高和巩固尿激酶溶栓作用，防止了血管再闭塞及血栓的发展。关于时间窗问题，小于6h疗效确切，但溶栓治疗时间窗不能拘泥3～6h，缺血半影区持续时间与动脉病变性质、侧支循环状态以及有无再灌注等存在较大差异，半影区在时间上是个动态概念［3］。本研究对50例急性脑梗死患者进行小剂量尿激酶（20万U）联合低分子肝素钙治疗，结果显示治疗7 d、90d的临床疗效优于对照组，无1例颅内血肿发生。因此，小剂量尿激酶联合低分子肝素治疗急性脑梗死不失为一种积极、有效的方法，同时避免了脑出血的高发生率。

［1］杨陆军 .脑血栓形成90例临床疗效观察［J］.中外医疗，2010，23（2）：69－70.

［2］国家九五攻关课题协作组 .急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗［J］.中华神经科杂志，2002，35：210.

［3］吴祖瞬，高俊风，戴瑛，等 .小剂量尿激酶静脉滴注治疗不同病程急性脑梗死的疗效观察［J］.临床神经病学杂志，2006，19（5）：376－378.