剖宫产术后再次妊娠阴道试产结局的影响因素分析及护理

邵梅冰，林晓秋 ，王守玲

（温州医学院附属第二医院，浙江温州 325027）

剖宫产术后再次妊娠阴道试产结局的影响因素分析及护理

邵梅冰，林晓秋 ，王守玲

（温州医学院附属第二医院，浙江温州 325027）

目的探讨剖宫产术后再次妊娠采用阴道试产的影响因素。方法 分析121例剖宫产术后妊娠阴道试产的资料，记录试产结果，拟定影响因素及赋值。应用Bayes判别法构建试产结局方程，采用回代法和刀切法来评价试产结果。结果 14个影响因素中距前次剖宫产时间、子宫下段厚度、年龄、新生儿出生体重、妊娠期高血压疾病5个因素保留在判别函数中；回代法验证试产成功和失败的正确率为84.1%和82.7%，刀切法验证为81.2%和80.8%。结论 距前次剖宫产时间、子宫下段厚度、年龄、新生儿出生体重、妊娠期高血压疾病是阴道试产结局的重要影响因素；利用判别函数选择合适的试产对象，并加强护理，以减少剖宫产率。

剖宫产术；再次妊娠；阴道试产；Bayes判别；影响因素

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.005

剖宫产术后再次妊娠（vaginal birth after cesarean，VBAC）的分娩方式选择多聚焦于瘢痕子宫是否能保证阴道分娩的安全性，由于过度强调子宫破裂问题，临床处理都遵循1916年Cragin提出“一次剖宫产，次次剖宫产”的原则［1］。随着1996年美国CIMS倡议和WHO、UNICEF等国际组织提出“要使剖宫产术后阴道分娩率＞60%”［2］，更多的文献报道，只要符合阴道试产条件，VBAC阴道分娩成功率在81.37%［3，4］，阴道分娩应被列入产科常规［5］。目前有关此方面的影响因素报道较少，本文通过对121例VBAC阴道试产结局回顾性分析，应用Bayes判别法构建试产结局方程，探讨VBAC阴道试产结局的影响因素。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2005年4月至2011年7月，本院产科阴道试产VBAC孕妇121例，年龄24～42岁，平均年龄31岁；孕周35＋6～40＋6周，平均39＋1周；距上次剖宫产时间14～136月，平均56月。

1.2 方 法

1.2.1 分娩处理程序 阴道试产孕妇及家属知情同意。阴道试产中严格监测，实行责任助产士“一对一”专人陪伴分娩及严密的产程管理［6］，阴道试产成功后，常规宫腔检查，了解子宫是否完整、瘢痕有无裂伤。试产起随时做好剖宫产准备，宫缩开始12h尚未分娩或先兆子宫破裂者即刻行剖宫产结束分娩。

1.2.2 记录分娩结局 阴道自然分娩或产钳助娩术、臀位助娩术（包括臀位牵引术）为阴道试产

成功，自宫缩开始12h尚未分娩、子宫破裂或先兆子宫破裂改行剖宫产者为试产失败。121例VBAC中阴道试产成功69例（57.02%），其中阴道顺娩49例、产钳助娩13例、臀位助娩（包括臀位牵引）7例。试产失败52例（42.98%），再次剖宫产指征：胎儿宫内窘迫；产程缓慢；先兆子宫破裂；产妇中途放弃试产。阴道试产中均无子宫破裂发生，母婴均平安。

1.2.3 影响因素 参考相关研究［7～9］拟定统一的影响因素及变量赋值，见表1。

表1 VBAC阴道试产结局的影响因素及变量赋值

1.2.4 统计学方法 应用SPSS软件系统处理，启用Bayes逐步判别法分析，筛选出影响VBAC孕妇阴道试产成败的重要因素，并用回代法和刀切法评价函数诊断性能。

1.2.4.1 Bayes逐步判别法 Bayes判别分析是利用历史资料建立函数方程，然后将研究个体的观察指标带入方程，根据结果推断个体所属类型的一种统计方法［10］。

1.2.4.2 回代法 将样本数据回代，是一种回顾性判别效果的评价方法［10］。

1.2.4.3 刀切法 顺序剔除一个样本，用余下的样本建立判别函数，再用判别函数判别剔除的样本，然后重复上两步N次，计算误判概率［10］。

2 结 果

2.1 Bayes逐步判别结果 将14项纳入分析的影响因素通过逐步判别法保留了5项：距前次剖宫产时间、子宫下段厚度、年龄、新生儿出生体重、妊娠期高血压疾病，判别函数系数见表2。

表2 Bayes判别函数系数

2.2 函数诊断性评价结果 见表3。样本用回代法验证：原成功69例，函数判为成功和失败分别是58例和11例，原试产失败52例，函数判为失败和成功分别为43例和9例，敏感性和特异性分别是84.1%和82.7%。刀切法验证模型的敏感性和特异性分别是81.2%和80.8%。两种验证方法结果近似，表明模型的诊断性能稳定，对VBAC的分娩结局判别有一定价值。

表3 函数诊断性评价结果

3 讨 论

3.1 VABC阴道试产的影响因素分析 VABC分娩方式的选择是困扰产科临床工作者的问题，目前尚无精确方法估计阴道试产中瘢痕子宫的牢固性［11］。通过Bayes判别分析可以选取具有判别效能的指标建立判别函数。本文对121例VABC的14项变量进行综合判别分析，筛选出5项对鉴别分娩方式有重要影响的因素，即距前次剖宫产时间、子宫下段厚度、年龄、新生儿出生体重、妊娠期高血压疾病。应用时只要将观察对象的相关资料代入函数方程，哪个函数值大归属哪类，避免了盲目性，且判别函数作为分娩方式的依据效果较好。剖宫产术后2～3年是子宫切开愈合的最佳时期［12］，期间瘢痕破裂的风险小，如果距前次剖宫产时间较短，子宫切口愈合不良，可影响试产成功率。相关报道提示超声检查了解子宫下段肌层可作为参考［13］，当B超监测子宫下段瘢痕＞3mm，且愈合良好的情况下，阴道试产成功率可高达80%［14］。因此，子宫下段厚度是影响试产成功的重要因素，子宫下段越薄，分娩时子宫抗张力作用越低，易导致子宫破裂。年龄超过35岁的孕妇，机体整体功能相对低下，骨盆可塑性减小，试产时间明显延长，先兆子宫破裂几率显著增加，因而阴道试产成功率偏低。巨大儿本身就是剖宫产的手术指征，因此，新生儿出生时体重也是影响阴道试产结局的主要因素。严重妊娠期高血压疾病易引发产妇宫缩乏力，致使产程延长、胎儿宫内窘迫，都成为手术指征。

3.2 VBAC阴道试产的可行性和安全性 剖宫产通常是为了避免在孕晚期和分娩过程中子宫破裂而威胁母婴生命安全。因此，以往瘢痕子宫作为剖宫产的绝对指征大大提高了2次剖宫产率。近年来，国内外很多产科工作者致力于降低2次剖宫产率的研究，文献报道阴道分娩的成功率在34.1%～90.1%，子宫破裂发生率为0%～1.1%［15］。本组121例阴道试产者，成功69例（57.02%），无子宫破裂发生，与上述报道一致。因此，应给VBAC孕妇充分的阴道试产机会，但要评估VBAC阴道试产适应证：前次剖宫产为非骨产道异常，且前次剖宫产指征已不存在；前次剖宫产距此次妊娠≥24月；确定并证实前次为子宫下段横切口剖宫产术；试产前B超检查显示子宫瘢痕愈合良好（Ⅰ级瘢痕），下段回声均匀、延续好、无缺陷，瘢痕厚度＞3.5mm，无头盆不称，阴道检查宫颈成熟度良好；孕妇了解阴道试产和再次剖宫产的利弊且签字自愿接受试产；有临床经验丰富的产科医护人员在场，且具备完善的医疗监护设备，有随时手术、输血和抢救的条件［16］。

3.3 护理

3.3.1 加强产程管理 临产后由助产士“一对一”专人陪伴分娩，全程心电监护及连续胎儿电子监护，随时观察胎心变化、宫缩曲线、宫口扩张、胎先露下降程度、羊水情况及产妇血压、脉搏、脉搏氧饱和度等变化，系统准确记录在产程图上，通过产程图观察产程进展，及时掌握产程动态变异情况，并严格控制总产程在12h之内。一旦发生胎心减速立即给予产妇左侧卧位，吸氧，并行阴道检查。

3.3.2 适时有效给予助产技术 在宫口开大3cm、未破膜者予人工破膜了解羊水情况；产程中宫口开大6～8cm时阴道检查头位，必要时予手转胎头和改变体位等措施，有助于顺利分娩［17］；避免过度使用腹压，适当缩短第2产程，在进入第2产程时，本组试产成功69例均行会阴侧切术，其中13例产钳助娩、7例臀位助娩（包括臀位牵引）。

3.3.3 潜在并发症的观察 VBAC经阴道分娩发生子宫破裂的危险性较正常子宫明显增加，试产中要严格监护，试产开始就做好剖宫产手术的各项准备。加强宫缩的观察，用手摸腹部了解宫缩的强度及张力，观察腹痛性质及间隔时间，及时评估有无子宫下段压痛和病理性缩复环；全程胎儿心率电子监护，及时评估异常胎心变化，研究认为［18］，VBAC阴道试产中子宫破裂早期唯一共同征象是突发长时间的胎心率过缓；曾亚平报道［19］：将试产时间缩短至12h内，子宫破裂的几率就大大降低，为此，产程中重点观察腹形、子宫下段有无压痛、尿液色泽、胎心率变化，以及对试产时间的严格控制，一旦出现异常，立即停止试产，并行剖宫产结束分娩［20］。

3.3.4 第四产程监测 产后常规探查宫腔，了解子宫是否完整、瘢痕有无裂伤。本院产科制定了第四产程观察记录表，对生命体征、子宫收缩、阴道出血情况、膀胱充盈度、尿液性状等进行系统严密的监测并记录在案，使阴道试产成功的产妇安全度过产褥初期。

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Analysis on influencing factors of vaginal delivery in repeated pregnancy after cesarean section patients

SHAO Mei－ bing，LIN Xiao－qiu，WANG Shou－ling
The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou Zhejiang 325027，China

ObjectiveTo study the influencing factors of vaginal delivery in repeated pregnancy after cesarean section women.MethodAnalyze the information of 121cases of vaginal delivery in repeated pregnancy after cesarean section.Record delivery results，assign influencing factors and valuation.Build up delivery result equation by Bayes Discriminant.E－valuate delivery result by back/forward sweep method and jackknife method.ResultFive factors of time from the previous cesarean section，lower uterine segment thickness，age，infant birthweight and pregnancy hypertension from 14influencing factors are maintained in discriminant function.Correct rate of success and failure checked by back/forward sweep method is 84.1%and 82.7%.Correct rate checked by jackknife method is 81.2%and 80.8%.ConclusionTime from the previous cesarean section，lower uterine segment thickness，age，infant birthweight and pregnancy hypertension are important factors of vaginal delivery.Choose suitable delivery object by discriminant function and enhancing nursing care can reduce the rate of cesarean section.

Cesarean section；Repeated pregnancy；Vaginal delivery；Bayes Discriminant；Influencing factor

R473.71

A

1671－9875（2012）08－0718－04

邵梅冰（1982－），女，本科，护师.

2011－11－17