信息平台在提高护士识别不合理医嘱能力中的应用体会

诸葛英，吴丽仙，吕丽华

（丽水市中心医院，浙江丽水 323000）

信息平台在提高护士识别不合理医嘱能力中的应用体会

诸葛英，吴丽仙，吕丽华

（丽水市中心医院，浙江丽水 323000）

护士对不合理医嘱的识别能力直接关系到护理安全，必须加强护士对医嘱审核环节的管理。建立并共享不合理医嘱信息库、药品信息查询平台、临床药学信息平台，作为护士查询平台、培训基地，能有效提高护士识别不合理医嘱的能力，降低护理风险。

护士；医嘱；信息平台

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.038

医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令。不合理医嘱主要有药物剂量过大、配伍禁忌、溶媒选择不合理及书写不规范、录入错误等［1］。有文献报道［2］，应用医院信息系统（简称HIS）设置，可以提高医嘱执行的安全程度。我国大部分基层医院未建立静脉输液配制中心、未使用HIS系统或系统不健全，住院患者的电子医嘱未经过药剂师审核直接提交到护士站电脑，护士是不合理医嘱的唯一识别者和执行者，直接影响护理不良事件的发生率。因此，必须提高护士识别不合理医嘱的能力，加强医嘱审核环节管理。2009年，本院护理部建立并共享不合理医嘱信息库、药品信息查询平台、临床药学信息平台，作为护士查询途径、培训基地，取得了良好成效，现报告如下。

1 信息平台的建立

1.1 不合理医嘱信息库 不规范医嘱进行日监督、月管理和年汇总。日监督：科室设立杜绝差错记录本，护士将每日查对中发现的不合理医嘱书面告知医生及时纠正，同时记录在记录本上，每日晨会交接班时，护士长宣读前1d被护士杜绝的不合理医嘱，并改进医护工作流程。月管理：每月由科室安全质量控制员组织召开安全会议，分析不合理医嘱的类型，讨论改进流程的可行性，并将本科室杜绝的不合理医嘱上报护理部；护理部每月汇总全院不合理医嘱信息，建立并及时更新不合理医嘱信息库，在院内网共享。年汇总：护理部每年汇总、分析全院杜绝的不合理医嘱事件，按杜绝数量和性质上报院部落实奖励措施。

1.2 建立药品信息查询平台 将药品使用说明书包括商品名、通用名、作用、用法、剂量、极量、不良反应、滴速要求、是否避光使用等信息编辑成电子文档，在护士站电脑中共享。

1.3 建立临床药学信息平台 与临床药学室建立沟通平台，科室将临床药品使用后发生的不良反应及时上报临床药学室，临床药学室汇总后进行统计分析，同时搜集近期国内外药品不良反应事件信息汇编成《医院药讯》发放到全院共享，帮助医务人员掌握近期药品使用不良反应等情况。

2 结 果

2007年至2010年，本院信息平台应用前后护士杜绝不合理医嘱与相关不良事件发生数见表1。2007年至2008年末启用信息平台，护士杜绝不合理医嘱数占杜绝差错总数的70.2%，2009年至2010年启用信息平台，护士杜绝不合理医嘱数占杜绝差错总数的85.1%，经x2检验，x2＝138.4，P＜0.05。2007年至2008年，发生不合理医嘱相关的护理不良事件数占护理不良事件总数的30.4%；2009年至2010年度发生不合理医嘱相关的护理不良事件数占护理不良事件总数18.9%，经x2检验，x2＝6.34，P＜0.05。

表1 信息平台应用前后护士杜绝不合理医嘱与相关不良事件发生情况

3 体 会

3.1 信息平台提高护士识别不合理医嘱的能力

3.1.1 不合理医嘱信息库中包含了整改措施的共享 通过共享信息库中的整改措施，各科室可结合本科室实际酌情参照整改，部分普遍性问题由护理部制定规范全院整改。如：通过对信息库资料汇总分析，发现目测法核对电子医嘱时护士不易识别不合理医嘱，容易导致护理不良事件发生，为此提出了改进电子医嘱的核对方法，由护士打印电子医嘱后与病历内医嘱逐项核对，并打勾注明；通过分析信息平台共享的信息，与医务处协商规定重整医嘱需经医护2人核对签字后方有效，有效避免了医生重整医嘱时遗漏或抄写错误等风险。

3.1.2 信息平台可作为护士学习药品知识的培训基地 文献报道［3］，护士对医嘱查对仅限于医嘱内容的校对，缺乏对医嘱处方用药合理性的评估，存在用药安全隐患。基于基层医院医嘱审核现状，需要护士具有较专业的药品知识。郑行林和陈达［4］认为护士缺乏药学专业知识，培训十分必要。建立新药说明书文档可以拓宽护士药学知识面［5］，但由于新药说明书是纸质档案，故在归类、查询等方面存在一定局限性。建立药品信息查询平台、临床药学信息平台，及时更新药品使用相关信息，进行电子文档搜索，较以往搜集药品说明书的方法更加方便快捷，为护士在确定医嘱合理性时提供理论依据，提高护士审核医嘱的效率。

3.1.3 信息平台强化了教育长效机制 通过不合理医嘱发生的即时教育、次日教育、月教育、年教育，形成了时间循环教育模式。使用杜绝差错记录本，让医生关注杜绝差错记录本并快速纠正不合理医嘱，使护士发现不合理医嘱后能认真记录；通过晨会汇报过去24h发生的不合理医嘱案例，回顾性分析不合理医嘱发生的原因，加强了医护沟通；通过每月进行多元化分析并共享信息库，达到全院警示和整改的效果；通过年终奖励杜绝的重大事件，提高自查、自省、自律的安全意识，营造了良好的医疗安全文化。

3.2 信息平台能提高医生的工作责任心 席言［6］认为不合理医嘱的纠正有赖于护士的经验丰富与否，医生正确开具医嘱对刚从事护理工作的低年资护士非常重要，与保障患者安全有紧密关系。建立并共享不合理医嘱信息库，有利于医生提高责任意识，重视医嘱的严谨性和法律地位，提高自查自纠的主动性。

3.3 信息平台的建立需要全体护士参与和相关部门的配合 建立并共享信息库，起到警示、学习、培训多重效果，可有效加强医嘱审核环节的控制，从而减少护理不良事件的发生。但信息库的建立需要全院护士、药剂科、医务处、院部等相关部门的支持与配合。本院对临床用药不良反应上报数量和杜绝差错年度汇总分析结果均有相应的奖励措施，有效提高医务人员参与的积极性，确保了信息库更新工作的及时性和有效性。

［1］李凯，任俊辉，孟德胜.我院静脉药物配制中心不合理用药医嘱审核结果浅析［J］.中国药房，2010，21（13）：1205－1206.

［2］郝艳芬，高洁，王莉芳，等.医院信息系统在主班护士处理医嘱中的应用［J］.中国病案，2010，11（12）：48.

［3］裘利君，郑莉萍，叶志弘.医嘱查对模式的改进［J］.护理与康复，2008，7（8）：617－618.

［4］郑行林，陈达.静脉输液现状与药学服务［J］.中国药房，2010，21（38）：3639－3640.

［5］柴陆娟.新药品使用管理程序的应用及体会［J］.护理与康复，2008，7（9）：707－708.

［6］席言.浅谈电脑处理医嘱常见错误原因分析与对策［J］.中国民族民间医药，2010，7：52.

R197.323.1

C

1671－9875（2012）08－0784－02

诸葛英（1976－），女，本科，主管护师.

2011－10－12

吴丽仙，丽水市中心医院