我院门诊处方点评及不合理用药分析*

王 莹

(天津市安定医院，天津 300222)

卫生部2007 年颁布的《处方管理办法》第四十四条规定“医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预”;2010 年2 月又下发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知，再次强调处方点评工作的重要性，要求各级医院建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善，通知中将处方点评结果分为合理处方和不合理处方，并在第十六条至第十九条中明确规定了不合理处方的判定方法。笔者将本院2011 年1—12 月门诊处方的抽样点评结果进行汇总，旨在为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

本院作为精神专科医院，门诊量不大，药品品种少，用药比较单一。选择2011 年1—12 月的门诊处方，抽样方法为每10 日抽取1 日处方，进行点评。依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《新编药物学》、《中国国家处方集》、药品说明书等参考资料，对处方各项内容进行统计，对不合理用药进行分析。

2 结果

在点评的27 654 张门诊处方中，不合格处方274张，占抽取处方的1.0%。平均每张处方的用药品种数为3.1 种，抗菌药物使用率为0，注射剂使用率为0，药品通用名使用率为100.0%。不合格处方中不规范处方3 张，占1. 1%;用药不适宜处方267 张，占97.4%;超常处方34 张，占1.4%，见表1。

3 处方点评

3.1 不规范处方 本院实行电子处方系统，对处方的规范性有一定的要求，因此药品通用名使用率为100%，且能保证处方前记、正文、后记完整，每张处方不超过5 种药品等。因此不规范处方不多，主要出现于医师机打处方时输错或是剂量算错等，如处方丙戊酸钠(单剂量0.2 g)“4 mg tid”，应为“0.4 g tid”;又如处方安神补心丸(单剂量为0.32 g)“1.56 g tid”，应为“1.6 g tid”。

表1 不合格处方分类统计结果

3.2 用药不适宜处方

3.2.1 用药与诊断不符 诊断为精神障碍，处方“急支糖浆”;诊断为精神病，处方“硝苯地平控释片”。点评:因本院为精神专科医院，有一定的特殊性，处方中“临床诊断”一项经上级批准可填写见病历，至2011 年底才允许正式输入准确的临床诊断。所以医师要根据新的规定，输入正确的临床诊断，并开具相应的药品，尤其是合并症用药的诊断一定要输全输准。

3.2.2 用法用量不适宜 ①用药:文拉法辛缓释胶囊(150 mg/粒)225 mg qd。点评:缓释剂型不能掰服，如果人为将缓释胶囊分割，可能会由于分割不均匀，而达不到疗效或导致过量反应。②用药:坦度螺酮20 mg qd。点评:用药频次不合理，通常成人应用该药的剂量为每次10 mg，每日3 次。该药血中浓度半衰期为1.2 ～1.4 h，所以每日1 次服药可能达不到药物的治疗浓度。③用药:米安色林30 mg qd。点评:用药时间不合理，该药每日可分次服用，但最好能于睡前顿服，夜间一次服用能改善睡眠，因此应将服用方法改为“qn”。④用药:帕罗西汀20 mg qn。点评:用药时间不合理，建议每日早餐时顿服。因为帕罗西汀为5 -HT再摄取抑制剂，增加5 -HT 能，当激动5 -HT1A 受体时，可引起失眠、焦虑和抑制性功能，所以应晨服，避免引起失眠［1］。⑤患者女性，80 岁，用药:奥氮平10 mg bid+多奈哌齐10 mg qn。点评:该患者为老年女性，从处方看应该是患有痴呆，并伴有精神病性症状。FDA 警示［2］，非典型抗精神病药物并未推荐用于痴呆病人的行为和精神症状(BPSD)的治疗，但许多临床医生的实践表明，非典型抗精神病药物确实能在一定程度上缓解BPSD，因而在获得知情同意后可酌情谨慎使用，主要是针对“靶症状”治疗，在“靶症状”消失或明显减轻3 个月后，或者患者躯体衰竭较明显而BPSD对患者及他人已不构成明显威胁或烦恼的情况下，根据情况减量或停药，症状“反弹”可再次使用原抗精神病药治疗。国内外医生使用奥氮平的经验正在积累之中，初步资料表明其对BPSD 有肯定疗效。痴呆患者的年龄往往偏大，因代谢和排泄能力衰退，很容易在体内蓄积，即便很小的剂量，老年人也常难以耐受。该患者使用奥氮平的剂量较大，说明书规定其用于成人分裂症治疗时最大剂量为20 mg/d。对于痴呆患者，长时间大剂量应用抗精神病药会增加其心源性猝死的风险。

3.2.3 联合用药不适宜 ①用药:氯氮平+苯海索。点评:氯氮平有明显的抗M1、M2、M3 和M5 受体效应，故像典型抗精神病药一样，有全套的抗胆碱能不良反应，其中视力模糊、口干、心动过速和便秘最常见，氯氮平还部分激动M4 受体，增加唾液分泌，影响吞咽功能［1］。氯氮平有可能引起锥体外系反应，但由于氯氮平具有胆碱能拮抗作用，与抗胆碱药苯海索联用有可能导致抗胆碱能的中毒，并进一步加重患者认知功能的损伤，因此不建议联用。如果患者出现静坐不能，可以选用β 受体阻断剂如普萘洛尔或苯二氮艹卓类药物如劳拉西泮;如果出现流涎，可考虑减量或换药处理。②患者男性，43 岁，用药:氯氮平50 mg tid +氯丙嗪200 mg tid+氯硝西泮4 mg tid。点评:当氯氮平与低效价典型抗精神病药如氯丙嗪联用时，可加重心、肝和血液系统的不良反应。氯氮平经肝脏CYP2D6 代谢，氯丙嗪抑制该酶，已证实能升高氯氮平血药浓度，这两种药物联用时应考虑综合后果。氯丙嗪(150 mg/d)联合氯氮平(100 ～200 mg/d )已有引起心衰的报告［1］。另外氯氮平、氯丙嗪和氯硝西泮均有较强的镇静作用，虽然患者年龄不是很大，但也需要谨慎。③患者男性，79岁，用药:阿普唑仑1.2 mg tid+佐匹克隆7.5 mg qn+苯巴比妥60 mg tid+地西泮7.5 mg tid，14 d 用量。点评:因患者年龄偏大，开具的4 种药物均有镇静催眠作用，用量又较大，对于代谢能力衰退的老年患者风险极高。另外阿普唑仑和地西泮都属苯二氮艹卓类药物，长期使用一是该类药物的肌松作用可引起患者摔跤;二是影响患者的记忆功能;三是引起骨质疏松，因此不论是年轻人还是老年人都不建议长期使用。

3.2.4 重复给药 ①佐匹克隆+右佐匹克隆。点评:右佐匹克隆是从母体药物佐匹克隆中分离出的单一右旋异构体，两者作用机制相似，主要通过与GABAA 受体位点上的α1、α2、α3 和α5 亚型结合，右佐匹克隆与GABAA 受体的结合亲和力是佐匹克隆的2 倍。两个作用类似的药物重复使用易增加药物不良反应的发生率，应尽量避免［3］。②复方丹参滴丸+ 速效救心丸。点评:复方丹参滴丸和速效救心丸同属于治疗气滞血瘀型冠心病、心绞痛药物，功效基本相似，在临床应用中使用一种即可［4］。

3.2.5 药物间在不良相互作用 ①氯丙嗪+碳酸锂。点评:碳酸锂和氯丙嗪合用可使氯丙嗪的血药浓度降低，碳酸锂的血药浓度升高，而且氯丙嗪的胃肠道不良反应会影响对锂中毒先兆(恶心、呕吐)的观察。氯丙嗪血药浓度降低是由于碳酸锂使胃排空减慢，氯丙嗪生物利用度下降所致，另外锂盐导致胃肠黏膜通透性降低，也是氯丙嗪血药浓度降低的原因。另外氯丙嗪与锂剂合用，可导致衰弱无力、运动障碍、锥体外系反应增强、脑病和脑损伤，因此应避免联用。②用药:氨磺必利200 mg qn +舒必利100 mg tid。点评:氨磺必利不建议与可能引起尖端扭转性室性心动过速的精神抑制药(硫利达嗪、氯丙嗪、舒必利、硫比利、氟哌啶醇)联合使用，否则增加室性心律失常的风险，尤其是尖端扭转性室性心动过速。

3.2.6 镇静催眠药使用不规范 ①患者女性，75 岁，用药:阿普唑仑0.8 mg tid+扎来普隆5 mg qn +佐匹克隆7.5 mg qn。点评:说明书中关于老年用药方面，佐匹克隆尚不明确;扎来普隆由于老年人对安眠剂影响敏感，推荐剂量为5 mg;阿普唑仑对老年人较敏感，开始用小剂量，0.2 mg/次，3 次/d，逐渐增加到最大耐受量。该患者75 岁，本身对镇静催眠药比较敏感，用任意一种镇静催眠药都应小剂量使用，况且三种镇静催眠药联用。②用药:唑吡坦+扎来普隆。点评:这两种药均为新型的镇静催眠药，半衰期短，特别适用于入睡困难的患者，如长期使用很容易产生依赖性，更没有必要联合使用。

3.3 超常处方

3.3.1 超说明书用药 如丙戊酸镁缓释片1 750 mg bid。点评:该药的日极量为1 600 mg，医师处方时并没有注明超极量使用的理由。

3.3.2 开具药理作用相同的药物 例如奋乃静联合癸氟奋乃静注射液。点评:奋乃静和氟奋乃静均属吩噻嗪类的哌嗪衍生物，分子结构近似，作用机制相似，氟奋乃静的药理作用比奋乃静更强更持久。该患者使用的又是氟奋乃静的长效制剂，使用长效制剂本身就是为了减少患者的用药次数，提高依从性，没必要再联合一个作用机制类似的短效制剂。

4 结论

处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高药物安全使用的重要手段。本院是一所精神专科医院，抗生素的使用率低，所以在门诊处方的点评中基本不涉及抗生素的问题，而且注射剂的使用也非常有限，一般住院患者为控制其病情会肌注氟哌啶醇或静脉给予舒必利、氯硝西泮等，其他输液治疗不多，因此关于输液的问题很少。本院的不合格处方主要体现在用法用量、联合用药和镇静催眠药的使用问题上。

对于门诊处方，诊断书写比较简单，而且不能有效获取患者详细的病情资料，因此点评只能局限于用药是否存在配伍禁忌、用法用量是否合理、是否为重复用药等比较直观的方面［5］。联合用药是否合理只能从理论上进行点评，难以进行深入分析，可能存在一定的偏倚。

但不论如何，门诊处方不合理用药现象确实存在，这就要求临床医师、药师要加强药学知识的学习，提高合理用药水平，以保证患者的用药安全。

1 喻东山，高振忠.精神科合理用药手册.南京:江苏科学技术出版社，2005:12 -114

2 张明园. 老年期痴呆防治指南. 北京:北京大学医学出版社，2010:45 -49

3 俞敏. 门急诊不合理处方点评及分析.海峡药学，2011，23(1):124

4 张菊芳，钱芳，汤洁，等. 上海市嘉定区中医医院处方点评及用药分析. 药学服务与研究，2011，11(4):300

5 许新锋，徐方铭，虞文妹.2010 年门诊处方点评工作的回顾性分析.医学信息，2011，24 (7):4102