口服CT小肠造影的临床应用

刘志芳

湖南省冷水江市人民医院CT 室，湖南冷水江 417500

小肠迂曲、互相重叠结构复杂使小肠疾病难以诊断，现有的检查方法带给病人或者痛苦或者费用昂贵让患者恐惧或者难以承担从而限制了其发展。近来多排螺旋CT（MSCT）在消化管得到运用，影像科医生开始探寻CT 在小肠检查方面的应用，虽然插管法能较好扩张肠道，但是小肠插管时会给病人带来痛苦，且操作有时难度大，病人难予接受，而口服法则只要造影剂选择恰当和对口服时间正确的掌握好，小肠管腔也能获得比较充分的扩张，从而也能较好地发现和正确诊断小肠疾病。 我们应用口服法小肠CT 造影检查了2008年4月-2010年5月来我院就诊而被怀疑小肠病变的患者60 例，现将其造影检查情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60 例患者中男性32 例，女性28 例，平均年龄49.86 岁。 60例中正常患者4 例；小肠肠道肿瘤患者30 例；小肠炎症性病变和其他小肠病变18 例；48 例小肠疾病患者中合并低位不全性小肠梗阻的12 例；另发现8 例结肠癌。 56 例肠道疾病患者为术后病检、内镜、穿刺活检及综合临床诊断证实，4 例正常患者为随访半年以上、并多次内镜检查确诊。

1.2 CT 检查步骤及方法

1.2.1 CT 检查前天对患者口服耐受情况作一大致了解 让病人清楚CT 扫描的禁忌证， 并让病人明白口服CT 小肠造影检查步骤且取得病人的同意、签署知情同意书。 所有患者检查的前晚都要做好清洁结肠的准备，禁食并禁水8～12 h。 在CT 扫描前配制好2.5%的等渗甘露醇溶液（20%的甘露醇对温开水按1∶7 的比例配制）；据患者情况口服等渗甘露醇溶液1500～2000 mL 于CT 扫描前的45～60 min 内，对于儿童病人口服量应减半；口服方法：口服第一次后约每隔15～20 min 后服用下次， 分3～4 次服完（500 mL/次），在CT 扫描开始前约10 min 的时候，肌肉注射20 mg 的654-2(禁用于肠梗阻、前列腺重度肥大及青光眼的患者）后口服完最后一次造影剂。

1.2.2 采用西门子EMOTION6 排螺旋CT 扫描机。所有患者都先进行平扫，后再进行造影检查。扫描条件：120 Kv,200 mAs；层厚：5 mm；重建层厚：2.0 mm，重建间距：2.0 mm。扫描区域：膈肌顶到耻骨联合上缘。 静脉注射对比剂规格：碘海醇（300 mgI/mL） 100 mL；注射方式：采用高压注射器以3.5 mL/s 的注射速度经肘前静脉团注。 扫描方式：采取三期扫描方法（动脉期：于腹主动脉自动跟踪监测模式下触发扫描；静脉期：在注射造影剂后约50s 扫描；延时期：注射造影剂后约75s 扫描。 原始图片经工作站薄层重建后，再根据需要可做多平面重建(MPR)、最大密度投影（MIP）、容积再现（VRT）等后处理。

1.3 图像评估

由高级职称的影像科医师两名评价CT 小肠造影的图像：（1）小肠肠管充盈满意度分级：①满意：小肠无分节现象，可见有大量造影剂充盈肠腔；②较满意：分节的肠管较少，可见造影剂在大部分小肠得到较好充盈；③欠佳：较多肠管有分节改变，见较少造影剂充盈小肠。 （2）确定有无小肠梗阻的情况下，分别测量梗阻的与无梗阻病人十二指肠、空肠和回肠最大肠腔外径（不超过3 mm 肠壁处测量）。 （3） 仔细观察横断位及后处理图象,认真辨认及分析肠壁异常改变、肠壁异常强化、肠管管腔变化及肠道外情况（肠系膜和腹膜后的淋巴结、肠系膜血管及腹膜腔改变）。小肠肠道梗阻定义：扩张小肠管内径要＞25 mm；近端肠管管腔呈明显扩张改变，而远端肠管呈塌陷或者正常改变，其间可见有移行带。

1.4 小肠CT 造影诊断参考标准

以手术、小肠镜和或其穿刺活检病理结果及综合临床诊断作为口服CT 小肠造影对小肠疾病诊断的最后参考标准。

1.5 统计处理

计算小肠CT 造影检查检测小肠病变的敏感性、特异性、正确率、阳性预测值及阴性预测值。

2 造影情况分析

2.1 一般情况

60 例患者对等渗甘露醇都能很好地认可， 5 例患者只口服了500 mL 造影剂，余患者能按要求剂量服完。 因为大剂量口服造影剂且甘露醇有腹泻作用，所以全部患者在等候检查期间都有明显尿意而要求小便；但有腹泻症状者只有2 例，余都能坚持完成CT 检查。

2.2 小肠充盈满意度统计

5 例患者肠管充盈欠佳（只口服了500 mL 造影剂），余55 例按量服用的充盈较满意者10 例；充盈满意45 例。

2.3 各段小肠肠管扩张度

如下表1、2。

表1 48 例小肠无肠梗阻患者小肠扩张度（±s）（单位：mm）

表1 48 例小肠无肠梗阻患者小肠扩张度（±s）（单位：mm）

十二指肠23.2±3.2空肠 回肠25.7±3.9 21.7±2.2

表2 12 例小肠梗阻患者小肠扩张度（±s）（单位：mm）

表2 12 例小肠梗阻患者小肠扩张度（±s）（单位：mm）

23.2±2.5十二指肠空肠 回肠41.4±9.7 43.6±11.6

口服CT 小肠造影主要疾病影像特征：①肿瘤性病变：其中淋巴瘤8 例，口服CT 小肠造影可见长段明显增厚的肠壁并见明显肿大淋巴结，病变肠段可见典型的“动脉瘤样”扩张改变，并见典型“夹心面包征”；小肠癌7 例，其中十二指肠癌5 例，可见明显肠道狭窄梗阻改变；小肠间质瘤6 例：2 例恶性间质瘤肿块直径都﹥5 cm，肿块的边缘欠规整，内部坏死明显， 5 例良性间质瘤直径﹤5 cm，边缘光滑，增强后呈明显均匀强化；小肠脂肪瘤4例：全部为位于粘膜下并向肠腔突出的典型脂肪密度样结节、肿块样影。②炎症性病变：4 例Crohn 病，可见2 例病变肠段呈典型的节段跳跃性改变，回肠与膀胱间瘘管MPR 冠状位重建也被清晰显示；3 例结核：病变都位于回盲部，1 例回肠及升结肠被广泛累及，肠壁可见明显水肿、增厚；③结肠癌：8 例结肠癌口服CT 小肠造影显示了肿瘤来源于结肠，肿块特征及其与周围脏器关系都显示清晰明了，使临床医生对肿瘤的临床分级与分期得到更多信息，而有利于确定治疗方案。

2.5 统计结果分析

表3 MSCTE 对小肠病变的诊断价值

MSCTE 诊断小肠疾病的灵敏度=97.9%(47/48)，特异度=91.7%(11/12)，正确率=96.7%(58/60),阳性预测值=97.9% (47/48)，阴性预测值=91.7% (11/12)（表3）。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

图7

图8

图9

3 讨论

腹部常规的CT 扫描对于实质脏器、肠系膜显示、腹膜后及肠道外情况观察能发挥较好作用，但肠管未充盈扩张的状态，腹部常规的CT 扫描就对肠腔及肠壁病变显得力不从心；虽然常规小肠造影对于显示粘膜及肠腔内病变能起到很好的作用， 但对于外部病变的分析却有些无能为力，于是就有人把螺旋CT 检查和小肠造影结合起来取长补短成就了完美的新检查手段-螺旋CT 小肠造影，与多层螺旋CT 结合时则造影效果则显示更好，我们称之为多层螺旋CT 小肠造影（MSCTE）。

3.1 口服法小肠CT 造影的关键技术和优势

口服法小肠CT 造影检查小肠首先要使小肠肠管得到充分扩张。 国外采用较多的为小肠插管法灌注对比剂法，其存在的弊端为如果造影剂灌注速度太快就会使近端的小肠过度扩张而远端小肠呈萎陷状态，而起不到发现诊断病变的目的；同时虽灌注法扩张肠腔具有迅速、稳定和可控的优越性，但插管的操作对术者要求较高，而且需要患者积极配合下才能完成，该法在X 线透视下的操作具有辐射性、有创性使患者不容易接受。

有文献报道[1]对对比剂选择合适和对造影剂摄入时间正确的掌握，也能让口服造影剂后使小肠有充分的扩张。 对于各段正常小肠最佳充盈造影剂的时间，文献报道[2]:平均的充盈空肠的时间是5～15 min，平均充盈近端回肠的时间是10～20 min，造影剂充盈回盲部的平均时间为25 min 左右， 结肠充盈时间平均是35～45 min，我们由此可以大致得出大约口服一次造影剂间隔时间为15 min 左右会比较符合肠道的充盈时间的规律。 同时对解痉剂的应用应给予重视， 这样既会起到使肠道因蠕动产生的运动伪影减少， 又使造影剂在小肠内停留时间较长避免造影剂过早进入结肠的一举两得的作用。 对于小肠扩张度和诊断精确性方面，据Wold PB[3]的报道CT 灌肠造影和口服CT 小肠造影结果比较后是没有差异的。

我们所配制的2.5%甘露醇溶液是味略甜、患者易接受的等渗液，患者口服后造影剂因等渗透压而不易被肠道吸收，是能够大剂量口服且副作用很少（本组有腹泻患者仅2 例）并充分扩张肠道的良好造影剂。 本资料表明小肠扩张能达到满意和较满意程度当口服大剂量等渗甘露醇后；对于小肠肠腔内的、肠壁的及肠壁外的病变情况，口服CT 小肠造影都能很好地显示清楚。

在与常规CT 扫描比较后，笔者认为口服小肠CT 造影具有如下优越性：重建的冠状面对于轴位上难与肠系膜血管断面区分的肿大淋巴结能显示得一目了然，而且对于病变可以较好地显示；口服造影剂后，本组中1 例十二指肠与胰头区肿块定位不明确的患者则明了地显示是十二指肠腔内肿块；造影前，本组中1 例患者平扫时仅见1 个十二指肠降段脂肪瘤病灶，而口服造影剂后却显示出是2 个瘤灶；对于腹腔及结肠来源病变，口服CT小肠造影都能较好地做出鉴别诊断；口服CT 小肠造影的MIP 后处理图像也能很好显示病灶供血血管及引流静脉，堪比肠系膜动脉DSA；综上所述口服CT 小肠造影是小肠造影、腹部常规CT和肠系膜血管DSA 的集大成者，可全方位、多角度准确展示肠腔、肠壁及肠外病变，使其在小肠疾病诊断上具有不可比拟的优势。

3.2 口服CT 小肠造影在临床上的应用

当前口服CT 小肠造影的主要应用方面：①肿瘤：对于小肠肿瘤定位、肿瘤数目的判断，口服CT 小肠造影更为精确，还通过仔细分析肿瘤大小形态、密度、边缘及与其周围情况等影像表现有助于肿瘤定性诊断，据学者报道对于直径小至5 mm 的结节[4]MSCTE 也能准确检测到，口服小肠造影多层螺旋CT 增强扫描后诊断出小肠肿瘤的敏感性、特异性、阴性预测值及阳性预测值据Frank Pilleul[5]的报道分别达到84.7%、96.9%、94.5%、90.9%。 ②克罗恩病:口服小肠CT 造影不仅对粘膜改变、增厚的肠壁能较好地显示，更能清晰展示出瘘管和邻近组织、脏器的关系，还能对克罗恩病变的活动性[6]作出有效地判断。 ③小肠梗阻:对于梗阻的部位、梗阻的原因及梗阻的程度判断，口服CT 小肠造影都较准确；口服CT 小肠造影检测不全性小肠梗阻的敏感性和特异性分别达89%、100%[7]。 ④出血病灶：阴性的慢性出血时，内镜检查对确定出血部位和原因是困难的，这时口服多层螺旋CT 小肠造影能发挥重要作用，能明确出血是肿瘤性亦或血管性[8]。⑤其他病变: 口服CT 小肠造影亦能准确的定位、定性诸如肠道结核、溃疡性小肠病变、嗜酸性胃肠炎、小肠的粪石、结肠癌等病变，以及明确肠外与肠道病变的关系。

本资料虽主要是讨论了口服2.5%等渗甘露醇CT 小肠造影在小肠的肿瘤、炎症及肠梗阻方面的运用，而其他疾病则涉及较少， 但笔者认为口服2.5%等渗甘露醇螺旋CT 小肠造影较之其他检查方法患者易认可，简洁可行，强大的图像后处理能力使小肠内外病变、腹部实质脏器病变及腹腔病变能全景式显示，临床医生能得以更加方便易懂的阅片，所以口服法CT 小肠造影的临床应用价值巨大，值得我们更深层次的研究。

[1] Macari M,Megibow AJ,Balthazar EJ.A pattern approach to the abnormal small bowel:observations at MDCT and CT enterography[J].AJR,2007,188:1344-1355.

[2] Laghi A，Carbone L，Catalano C，et al.Polyethylene glycol solution as an oral contrast agent for MRI imaging of the small bowel[J].AJR,2001,177:1333-1334.

[3] Wold PB,Fletcher JG,Johnson CD,et al.Assessment of small bowel Crohn disease: noninvasive peroral CT enterography compared with other imaging methods and endoscopy-feasibility study[J].Radiology, 2003,229:275-281.

[4] BenderGN,Maglinte DD,McLarney JH,et al.Malignant melonoma: patterns of metastasis to the smallbowe,l reliabilityof imaging studies and clinical relevance[J]. AmJ Gastroenterol,2001,96:2392-2400.

[5] Pilleul F,Penigaud M,Milot L et al.Possible Small-Bowel Neoplasms:Contrast-enhanced and Water-enhanced Multidetector CT Enteroclysis[J].Radiology 2006,241(3):796-801.

[6] Guidi L,Minordi LM,Semeraro S,et al.Clinical correlations of small bowel CT and contrast radiology findings in Crohn' s disease[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2004,8:215-217.

[7] Maglinte D D，Kelvin F M，Rowe M G，et al.Smal1.bowel obstruction：optimizing radiologic investigation and nonsurgica Imanagement[J].Radiology，2001，218(1)：39-46.

[8] F.La Seta,A.Buccellato.L,Tesè.E，et al.Multidetector -row CT enteroclysis: indications and clinical applications[J].Radiol med,2006,111:141-158.