经肱三头肌两侧入路治疗肱骨远端C型骨折

杨铁军，文雪平，陈志坚

（宁乡市人民医院 骨科，湖南 宁乡 410600）

肱骨远端C型骨折是治疗上比较棘手的骨折之一，我院于2008年1月－2010年12月共治疗肱骨远端C型骨折21例，通过经肱三头肌两侧入路，及时切开复位、坚强内固定、早期的肘关节功能锻炼，取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月－2010年12月，我院通过经肱三头肌两侧入路双钢板内固定治疗肱骨远端C型骨折21例，其中男14例，女7例；年龄21～71岁，平均38.5岁。受伤原因：摩托车伤9例，摔伤7例，坠落伤5例。骨折按AO分型：C1型5例，C2型10例，C3型6例。开放性损伤5例，闭合性损伤16例。合并骨盆骨折1例，合并同侧跟骨骨折1例，合并尺神经损伤3例。伤后到手术时间3h至10天，其中5例开放性骨折在24h内手术，闭合性骨折在6～10d内手术。

1.2 手术方法

在臂丛或全麻下，取侧卧位，患肢在上，上臂下垫高，使肘关节能屈到90°。上臂近端置气囊止血带，作肘关节后正中切口，并稍向尺侧弧，在深筋膜下向二侧游离，在尺神经沟处找到尺神经并保护好，切开肱三头肌两侧的筋膜组织，钝性分离肱三头肌并提起，从而可显露出骨折端和鹰嘴窝，我们观察到外侧柱呈冠状面骨折，而内侧柱呈矢状面骨折。复位方法先复位外侧柱，变髁上骨折成内侧髁骨折的方法进行。抬高前臂，使肘关节呈45°的位置，提起肱三头肌，充分显露外侧柱，保护好与碎骨片相连的筋膜组织，尽量减少对骨折端血运的影响，解剖复位外侧柱，放置桡侧钢板于背侧，螺钉从后向前固定完好。解剖复位内侧柱和滑车，用克氏针临时固定，放置尺侧钢板于内侧，螺钉从内向外固定完好。两髁间通过滑车用小空心螺钉固定。术后未给予外固定，第2天复查X线片，开始行肘关节的主动功能锻炼。

2 结果

本组21例均获得随访，随访时间6～24个月，平均19.5个月。术后切口无感染，无骨化性肌炎，无内固定松动、断裂，骨折均于术后6～13周愈合，平均10周。本组尺神经损伤均获恢复。按照Cassebaum评分系统［1］评定肘关节功能，优：伸肘15°，屈肘130°，无疼痛及功能障碍；良：伸肘30°，屈肘120°，轻微疼痛，轻度功能障碍；可：伸肘40°，屈肘＜120°，活动时疼痛，中度功能障碍；差：伸肘40°，屈肘＜90°，经常疼痛，严重功能障碍。本组优8例，良10例，可2例，差1例，优良率85.7%。

3 讨论

肱骨远端骨折的手术入路要求充分显露出髁间，从而更好地在直视下复位髁间关节面的骨折。目前比较常用的手术入路有肱三头肌舌型肌瓣入路、尺骨鹰嘴截骨入路等。肱三头肌舌型肌瓣入路对髁间关节面的显露有限，破坏了肱三头肌的连续性，增加了肌内断面的渗出、纤维化和组织的粘连，限制了肘关节术后早期功能锻炼的可能，从而影响肘关节的康复。尺骨鹰嘴截骨入路能最大限度地暴露关节面，但需要增加新的骨折和应用内固定，从而产生相应的并发症，病人不容易接受，增加手术时间。我们应用经肱三头肌两侧入路，通过提起肱三头肌，屈伸肘关节，可充分显露出关节面，完成肱骨髁间的复位和固定，出血少，组织的损伤小，保留了肱三头肌的完整性，减少骨化性肌炎的发生和局部粘连的情况，可早期加强功能锻炼，有利于肘关节功能康复。

患者受伤时上肢处于伸直位，前臂旋前，手掌着地，暴力经手掌沿尺骨、桡骨传递到肱骨远端，撞击肱骨头和滑车［2］。由于提携角的存在，使得肱骨远端内侧柱产生一个向内侧的垂直剪切应力，劈开肱骨远端内侧柱，从而产生内侧柱的矢状面的骨折；但外侧柱因为前倾角的存在，使得肱骨远端外侧柱产生一个向背侧的垂直剪切应力，从而产生冠状面的骨折。但由于病例数量有限，对这一作用机制仍需进一步地研究和探讨。

切开复位内固定术是目前公认的治疗肱骨远端骨折的标准方式之一，治疗的关键在于准确的复位、牢固的内固定和早期的功能锻炼。学者们通过研究提出“双柱”的概念，认为肱骨远端在冠状面上呈三角形，内、外侧髁延伸为坚强的双柱，成为三角形的两边，任何一边的破坏可导致肱骨远端力学稳定性的改变［3］。Helfet等［4］研究认为，双钢板在两个垂直的平面上放置，有最大的强度和抗疲劳性。术中桡侧钢板放在背侧，而此处呈冠状面的骨折，通过前后方向的固定，骨折固定牢固；而内侧钢板放在尺侧，此处呈矢状面的骨折，通过内外侧方向的固定，完全符合张力带固定原理，这种呈90°的双钢板固定，固定牢固可靠，有利于早期功能锻炼。

手术中我们应注意保护好尺神经，避免对神经的二次损伤；术中要保护骨折端的血运，尽量少剥离，减少对碎骨片血运的进一步损害，这样有利于骨折的早期愈合。术中注意清理鹰嘴窝内的瘢痕组织和碎骨片，螺钉不能进入鹰嘴窝内，以免影响术后肘关节的屈伸活动。术后应鼓励患者抬高患肢，促进肿胀消退，早期功能锻炼，减少粘连，促进肘关节的功能恢复。

总之，通过从肱三头肌两侧入路、双钢板固定治疗肱骨远端C型骨折是一个比较好的治疗方式，有利于肘关节的早期康复。

［1］JUPITER J B，NEFF U，HOLZACH P，et al.Intercondylar fractures of the humerus：an operative approach［J］.J Bone Joint surg Am，1985，67（2）：226－239.

［2］ENNIS O，MILLER D.Kelly CP.Fractures of the adult elbow［J］.Curr Orthop，2008：22（2）：111－131.

［3］张立海，胡芳科，张里程，等.AO解剖型锁定加压板治疗肱骨远端C型骨折［J］.中国修复重建外科杂志，2010，24（12）：1410.

［4］HELFET DL，HOTCHKISS RN.Interal fixation of the distal humerus a biomechanical comparision of methods［J］.J Orthop Trauma，1990，4（3）：260－264.