44例闭合性跟骨结节水平骨折的内固定疗效观察

汪清华

（深圳市宝安区龙华人民医院 骨外科，广东 深圳 518109）

跟骨骨折为跗骨骨折中最常见的骨折类型，占全身骨折的1.31%[1]。多由高处跌下或跳下，足跟着地压缩所致，少数为撕脱骨折。跟骨结节水平骨折又称为“鸟嘴型”骨折，是跟骨撕脱骨折的一种。如果撕脱骨块较小则不会影响跟腱功能，骨折块较大且向上倾斜移位时则可严重影响跟腱功能。我院近年来采用加压螺钉联合钢丝张力带内固定治疗跟骨结节水平骨折取得了较好的效果，可以有效地恢复患者跟腱功能状态，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2009年1月－2010年10月收治的44例闭合性跟骨结节水平骨折患者的临床资料进行回顾性分析，所有患者均有明确外伤史且经影像学检查确诊。44例患者中男16例，女28例；年龄18～63岁，平均（41.2±12.0）岁；致伤原因均为高处坠落；患肢位于左侧21例，右侧23例。患者临床表现为患肢足跟及踝部周围组织肿胀疼痛，足踝部的功能受限，行走功能障碍。

1.2 手术治疗

术前摄跟骨侧位及轴位X线片，了解骨折类型，制定手术治疗方案，选择合适的钢丝张力带。患者取侧卧位，患侧向上，采用延长外侧L形切口，切口始于外踝尖上方6cm的后中线，向远端并轻度向前，在足跟90°转弯沿足跟外侧缘止于第五跖骨基底。切开皮肤及皮下组织，自骨膜下剥离皮瓣，显露骨折部。用骨膜剥离器掀起跟骨外侧壁，显露距下关节以及整个跟骨外侧壁，可见跟骨结节撕脱骨折且向上移位。清理骨折端的软组织及淤血块，以距骨下关节面为参照物，使后关节面恢复正常的对合关系，用2枚克氏针将跟骨丘部和距骨固定，恢复正常的Bohler角和Gissane角。然后在跟骨结节处轴向打入1枚斯氏针，向远侧牵引并旋转，使跟骨结节复位，再将其击入距骨临时固定，然后用拇指向内侧挤压令外侧壁复位，恢复跟骨宽度。在C型臂X光机透视下确认骨折断端吻合良好，且导针固定位置良好。在跟骨结节骨折线远端处牵引钢丝张力带一端与已固定好的克氏针进行“8”字型交叉捆绑，之后将多余的克氏针一端弯曲向前，待钢丝张力带置入稳固后再置入相应长度的加压螺钉，待加压螺钉全部进入骨折块后退出导针。放松止血带，仔细止血，冲洗伤口，置入2枚胶管引流，逐层缝合切口。

1.3 术后治疗

术后将患者抬高，有利于血液循环，术后48～72h可拔除引流管。术后18～21d拆线，4周后开始不负重行走，术后12周可给予完全负重练习。术后常规应用抗生素7d，预防感染。

2 结果

本组44例患者手术均获成功，术后出现2例切口皮肤感染，给予抗感染、清创处理后痊愈，无骨折不愈合、内固定失效等并发症发生，住院时间26～58d。随访12～18个月，踝部功能按照Maryland评分标准评价，结果达优者33例，达良者9例，达差者仅有2例，本组患者优良率为95.5%。

3 讨论

跟骨骨折多因高处跌下时足跟直接着地压缩所引起，少数患者可发生撕脱骨折。跟骨在足部整体功能上起着重要作用，它承受自距骨传导的负荷。因其在后踝关节的后方，为小腿三头肌提供较长的力臂，以满足步行需要。同时它还是构成足弓的主要部分，使得足部富有弹性，以缓解震荡。当患者从高处落下，足尖着地，腓肠肌突然收缩，跟腱猛然向上牵拉引起跟骨结节水平骨折，由于受伤部多为外部锐器损伤故常见闭合性骨折。闭合性跟骨结节水平骨折临床多见足跟部的剧烈疼痛、肿胀，局部有淤血和压痛，足内、外翻活动功能完全丧失[2]。由于闭合性跟骨结节水平骨折的发病机制及骨折特点，使得其治疗方法也与其它跟骨骨折类型有所不同，在临床治疗时应注重跟骨骨折端的解剖复位，同时给予坚强内固定，对于早期锻炼、骨折断端功能恢复也十分重要[3]。

本研究采用手术切开复位、加压螺钉联合钢丝张力带内固定治疗，手术结果显示该法具有良好的治疗效果且术后并发症较少。本组44例患者手术均获成功，术后除了2例切口皮肤感染患者外，无骨折不愈合、内固定失效等并发症发生。随访12～18个月，踝部功能按照Maryland评分标准评价，结果达优者33例，达良者9例，优良率为95.5%，治疗效果十分理想。本法通过钢丝张力带内固定骨折断端，可以有效对抗跟腱部对骨折断端的牵拉力，避免术后骨折愈合不良及功能锻炼延迟的发生；同时加压螺钉辅助钢丝张力带置入骨折断端可以强化骨折内固定稳定性，能够提高加压固定对跟骨结节骨折端吻合的准确性，有利于促进术后骨折的愈合。该法相对于其它手术方法如手法闭合复位，具有更准确的解剖复位及跟腱张力抵抗力，可以有效改善术后腓肠肌的张力和踝关节功能；较克氏针内固定联合石膏外固定降低了术后骨折块再骨折的可能性，且可以较早地进行功能锻炼，降低了术后并发症及愈合不良的发生率；较单纯手术切开行加压螺钉内固定具有更强的对抗跟腱对骨折块的牵引力，可以更有效地保护骨折端在术后不被跟腱自身牵引力所牵拉移位，为术后早期功能锻炼提供了更多机会。此外，该法手术操作较为简便，不需要特殊的手术器械，在我国基层医院即能够很好地推广开展，具有良好的适应性和选择性。

[1]袁志根，蒋国安.跟骨骨折切开复位内固定术后并发症原因探讨[J].海南医学，2012，2（6）：50-52.

[2]张斌，李昌坤.跟骨骨折切开复位内固定治疗的疗效观察[J].中国当代医药，2011，16（35）：448-450.

[3]李茂.小切口复位植骨内固定治疗跟骨骨折80例临床分析[J].山西医药：下半月，2011，23（6）：245-246.