电子病历的实施问题及对策

周夏青 郑利平 许文玲

随着“医改”逐步深入，医疗系统信息化建设被提上日程。患者对医疗质量的要求有增无减，医院需要提供更全面、更人性化的服务，这使得医院信息化建设以及电子病历全面推行势在必行。

卫生部2010年发布的《电子病历基本规范》提出[1]：电子病历是医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

我院作为一家三级甲等医院，自2005年开始涉足电子病历。但起初的电子病历只是把传统纸质病历输入电脑，形成打印版文档，最多只能称为电子化病历。功能上远未完善，只起到了适当减轻临床工作量的作用，离真正意义的电子病历相差甚远。

2010年我院引进了电子病历系统，该系统实现了医生日常书写病历的需求，它将病人在院期间的所有医疗信息通过计算机管理，给医生临床工作提供了许多有益帮助。通过电子病历系统，将传统病案中的大部分内容电子化。纵观整个电子病历系统的开发、推广和使用过程，虽然从中受益匪浅，但同时也遇到了许多棘手问题，现将问题分析并总结如下。

开发人员医学背景不足 在医疗系统中缺乏专业的软件开发人员，目前我院尚无一支专门的开发团队，只能借助外部力量，委托他方机构开发。由于外请专家的专业技术局限于软件开发，其医学知识远远不足，对医院流程比较陌生，他们所提供的某些功能往往跟我们所需的南辕北辙。以致在最初的开发过程中产生的最大问题便是沟通障碍。甚至简单的功能都是在反复沟通，反复改进后才得以实现。这方面的不足使得我们浪费了大量的人力。

针对这方面的问题，医院只有不断提高自身研发能力，以实现自我开发，不再依赖于外部力量。

病历的合法性 电子签名，是指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力[2]。

《电子病历基本规范》规定[1]： 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。《规范》明确承认电子病历的同时也要求电子病历必须附有责任人的电子签名。

现在，《电子签名法》在法律层面上确立了电子签名的效力，规范了电子签名的行为，解决了电子病历的合法性问题[3]。但是，电子签名法的规定还是很原则的，电子病历目前尚无第三方的认证，作为医疗纠纷中的患方又如何能对我们提供的证据深信不疑呢？医疗机构的电子病历如何做到符合该法的具体要求，仍有待于业内人士深入的探索。毕竟，病历资料无论在医院的管理中，还是在医疗诉讼中，都有着举足轻重的作用。

电子病历质量问题 电子病历赋予我们高效率工作的同时也给我们带来了诸多质量相关问题。

错别字。医务人员日常工作繁忙紧张，在录入病历内容时难免有时疏忽，加上当下流行的如搜狗拼音输入法、QQ拼音输入法、谷歌拼音输入法等都具有非常智能的功能。导致应该输入“房颤”的，结果输入了“房产”等错误时有发生。

冗余病程记录。因为电脑操作中复制、粘贴极为方便，致使工作人员可能顺手反复粘贴同样的内容，出现病程记录雷同，严重影响了病历的质量[4]。

张冠李戴。模板的套用导致病历内容张冠李戴[5]。如同样都是“胆囊结石”的A女性患者和B男性患者，B患者病历套用了A患者的模板而出现男性病人月经史。

针对此类问题，我们实施严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，但复制的内容不得超过两行。不同患者的信息不得复制。同时取消模板套用功能，避免了错误的发生，但也限制住电子病历方便的优势。对于一些的确可以套用模板来方便工作的情况也被拒之门外。

多系统集成问题 目前电子病历系统主要以住院医生工作站、护士工作站为主，而检验系统、PACS系统、住院收费系统、病案首页系统等都各自独立，且由不同公司提供。那么接口问题便成了电子病历推行的一大障碍。以病案首页系统为例，我院使用的是浙江省统一的联众病案首页系统，日常统计报表都在此基础上生成，而首页所需信息均来自住院医生工作站，从住院站到联众系统数据导入就有了困难，双方的接口很难统一。

未来我们将可能投入更多的资金来完成一个统一的接口，使得整个HIS系统融为一体，完成整个信息共享。

电子病历虽然目前还处于发展中的不成熟阶段，同时还存在着技术、法律、观念等问题，但正如美国总统布什说的“使用电子病历，我们可以避免医疗失误，降低医疗成本，提高医疗质量。”[6]电子病历未来的发展将是一条任重而道远的旅途。

1 卫生部《电子病历基本规范（试行）》,2010.2.22

2 中华人民共和国电子签名法,2004.8.28

3 李英，刘克新，郝珍.当前电子病历应用问题[J].解放军医院管理杂志， 2004,(2)

4 满育红.电子病历的现状及应用[J].吉林医学，2007,(1)

5 张文瑞.电子病历促进医院信息化建设[J].医疗设备信息，2006,(12)

6 薛万国.我国电子病历研究进展[J].中国医院管理，2005,(2)